孙建实教授用续贯疗法防治劳淋经验

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摘　要：劳淋属五淋之一，多因淋证日久，或病情反复，邪气伤正，或过用苦寒清利，损伤正气转为劳淋。孙建实教授潜心研究劳淋20余载，认为用续贯疗法防治劳淋，疗效独特。总结孙教授防治劳淋经验，分期阐述本病不同时期的发病机理，并详细论述劳淋的防治原则。

关键词：孙建实；劳淋；续贯疗法；经验

劳淋属于五淋之一，多因淋证日久，或病情反复，邪气伤正；或过用苦寒清利，损伤正气转为劳淋。临床表现为病程较长，缠绵难愈，时轻时重，遇劳加重或复发；小便赤涩不甚，溺痛不著；淋沥不已，余沥难尽，不耐劳累，苔薄，脉细。因其病程迁延，易反复发作，治疗颇为棘手。导师孙建实教授潜心于劳淋的防治20余载，认为用续贯疗法防治劳淋，疗效独特，现将其经验总结如下。

1 劳淋的发病机理

劳淋以肾气不足为本，膀胱湿热为标，表现为脏与腑、虚与实、正与虚、标与本的矛盾变化过程，形成了劳淋特有的发病机制和病理阶段。表现为发作期和缓解期两个不同发病阶段。发作期以膀胱湿热邪实为主，兼有脾肾虚，邪多虚少；缓解期以肾气不足之正虚为主，兼有余邪，邪少虚多。而肾气不足易招致邪毒感染，湿热邪毒又损伤肾气。因此，两个阶段相互联系，互为因果，脏病及腑，腑病传脏，邪伤肾气、肾虚易感，如此循环，持久难愈。所以应把本病的发作期与缓解期联系起来认识，看成是同一疾病的不同表现阶段，而当前尤其应重视缓解期的病理变化。

1．1 脾肾不足是缓解期之本

1．1．1 脾肾不足为本劳淋缓解期继发作期之后，而以脾肾不足为主要病理变化。临床上可见有头晕耳鸣，神疲倦怠、腰膝酸软无力、少腹不适、时有尿频、舌质淡、苔薄白、脉细弱。亦可兼五心烦热或手足不温等症。造成劳淋肾虚的原因是复杂的，或素体肾气不足，感染湿热邪毒更伤肾气，肾气愈虚；或热淋失治，损伤肾气，转为劳淋。热淋乃体实之人为湿热邪毒感染而成正盛邪实、正邪交争的实证，治虽以祛邪为法，然尚需根据病情用药以适度为佳。若治不得法，药力不足，显证虽除余邪未尽，停聚下焦，暗耗肾气，日久则可见肾虚之候；若清利太过，湿热虽去，但正气受伤，因苦寒清利，克伐肾气，必露肾虚之证。《景岳全书・卷二十九》曰：“淋之初病则无不由乎热剧，无容辩矣。但有久服寒凉而不愈者，又有淋久不止及痛涩去而肥液不已淋如白浊者，此惟中气下陷及命门不固之证也”。或劳淋之发作期湿热邪毒伤肾，腑病及脏，肾气受损，加之治疗失宜，邪气去，正气伤，肾气不足，必有见证可循；或缓解期摄生失宜，饮食、劳倦、居处不慎，复伤肾气，则加重肾气之不足，且缓解期多不加防治，而致肾虚愈甚。

1．1．2 余邪夹杂残留劳淋缓解期虽以脾肾不足为主要表现，但多有余邪夹杂，常以湿热、瘀血为表现，邪少虚多。临证可见时有微热、心中烦闷、口干苦渴、小溲黄赤、少腹急满、舌质暗、有瘀斑、脉细涩等症。或由湿热邪毒感染，湿性粘滞、气血瘀阻；或因虚致瘀，肾气不足，气化不利，血瘀肾络。如《脉因证治・十九》曰：“有人患淋为血滞，故以四物汤内加杜牛膝而愈。死血亦淋也”。

1．1．3 脾肾不足为变证之源 劳淋以脾。肾虚为本，脾肾的盛衰决定着本病的转归，亦关系到变证的有无。若治疗得当，肾气得复，膀胱气化通利，水道通畅，纵有湿热邪毒亦不足为患，或正气胜，邪气去，疾病向愈；若治疗失宜，肾气日渐不足，非但极易引起本病的反复发作，且易生他变：或肾气不足，开阎失职，封藏不固，精气下流而成尿浊或膏淋；或气化不利，水液内停，泛滥肌肤，而为水肿；或邪热伤阴，肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢而成眩晕；或病延日久，阴损及阳，肾阳衰微，气化无权，而成癃闭。或水湿不化，浊毒内生，泛于周身，发为呕恶，甚至神昏等危候。此诸般变证关键取决于肾气的盛衰。

1．2 膀胱湿热为发作期之标

劳淋由肾气不足而生，得膀胱湿热而发。即《诸病源候论》所谓：“劳伤肾气而生热成淋也”。肾气不足邪毒侵入，蕴湿生热，形成发作期膀胱湿热的病理变化，邪多虚少。临床多见有小便频数、淋沥涩痛、欲出不出、欲止难止、小便黄赤、少腹拘急、灼热疼痛、心烦口渴、舌苔黄腻、脉象弦数。然而又与热淋不同，即使在发作期仍有脾肾虚之证，常见腰酸膝软、头晕乏力等症。可见发作期以膀胱湿热为主，兼见肾气不足，乃本虚标实之证。热淋为壮实之躯为湿热邪毒感染而成的正盛邪实之证。临证可见发热或发热恶寒等，热淋亦可反复发作，“蓄做有时”，但绝无正虚之候，病程亦短，若旷日持久，反复发作，正气受损，遇劳即发，则可转为劳淋。因此劳淋发作期与热淋应加以区别，外证虽似，病本则异，标同而本异。湿热邪毒之气乃发作期之病源，下窍前后二阴主司泄浊，常为湿热邪毒之所寄，尿道位居下焦，联通膀胱下窍，易感湿热邪毒之气，妇女又有经带胎产之事，加之房室不慎，更易蕴湿生热，患及本病。如《证治准绳・淋》曰：“入房太甚而败精流入胞中”。另外下焦停蓄湿热余邪，遇诱因而发，亦可为本病发作期之病源。尽管如此，壮实之躯常无足为患，若肾气不足，膀胱气化不利，水道不畅，则稍有诱因，下窍之邪毒便乘虚而入，上犯肾膀脏腑发为淋疾。

1．3 反复发作乃本病之特点

劳淋以反复发作为特征，复发之因除与下窍之邪毒及诱因有关外，关键在于肾气之不足。邪毒常寄于下窍二阴，诱因亦时可出现，然体实之人并不为患。若正气不存，肾气虚者则发为淋。肾气不足，脏腑不和，气化失职，州都不利，水道不畅，津液涩滞，无以制邪气，日积月累，达到一定的程度时，遇诱因便可使余邪复动，或邪毒上犯酿生湿热，停蓄膀胱，水道涩滞发为淋。可见缓解期脾肾虚是形成发作期湿热的病理基础，只要肾气不足存在，劳淋便易反复发作。所以，肾气不足是劳淋反复发作易感因素的本质。

2 劳淋的防治原则

2．1 关于淋证忌补

《丹溪心法・淋》曰：“最不可用补气之药，气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛”。这里言淋之实者为宜，统论淋证忌补欠妥，淋有虚实之分，如热淋属实，劳淋属虚，且气、血、膏淋中又有虚实之别。如《证治汇补・淋病》日：“淋有以扶正驱邪为法。证有虚实，治有补泄，当以辨证为本，不可偏废”。如《临证指南医案・淋浊》云：“治淋之法有通有塞，要当分别”。

2．2 劳淋的防治原则

肾者之蛰，封藏之本，又主水液、司泄浊，开窍于二阴，开闻相济，藏泄相助。若肾气不足可失封藏而精少，又可失疏泄而水停。治疗时驱邪不可过用清利，以免伤精，应佐以补肾之品；扶正慎用峻补，以防碍邪，须辅以淡渗之药。治劳淋同样如此。正如《医学正传・淋闭》曰：“肾虚极而淋者，当补肾精而利小便，不可独用利水药”。又如《景岳全书・卷二十九》曰：“虚劳者不宜峻用寒凉，当用补阴滋肾气”。根据本病的发病特点，发作期以清热利湿，解毒通淋

为主，略投补肾之品，驱邪不伤正，邪去正安；缓解期以益气补肾为法，少加清利之药，扶正而不碍邪，正胜而邪去。但宜辨其余邪之性质，或为湿热余邪，或为瘀血停着。如《临证指南医案・淋浊》曰：“当察气分与血分，精道及水道，确从何来，……血瘀尽化结之方”。总之根据脏腑虚实正邪标本的轻重，加以辨证施治，可收到较好的疗效。

2．3　劳淋的中医续贯治疗方法

2．3．1 续贯疗法的根据劳淋以肾气不足为本，膀胱湿热为标，且有反复发作的特点。临床表现有发作期和缓解期两个不同发病阶段。发作期以膀胱湿热邪实为主，兼有脾肾虚，邪多虚少；缓解期以肾气不足之正虚为主，兼有余邪，邪少虚多。在治疗上，宗于“急则治标，缓则治本”之训，分先后专事一法而力专效宏。在发作期多以清热利湿，解毒通淋等祛邪之法。而肾气不足乃本病发病的主要原因，由于脾肾虚可导致淋证再次发作，使其表现为反复发作。在发作期好转后，尚需进一步施以补肾，使正气强旺，邪无以入，以延长发作时间，乃至减少发作的次数。

2．3．2 续贯疗法的方法由于劳淋的发作阶段有明显的临床症状，所以大部分患者都会前来就诊，医生也都会对此有足够的重视，无论中西药物都有很好的疗效，能够有效地缓解发作期的症状，除极少数病人难以缓解外，均可获得有效的治疗。然而，对于本病反复发作的控制，西药却没有有效的治疗药物和治疗方法。中医药的优势恰好就在于此，对于改善缓解期脾肾不足的状态，有很好的疗效。因此劳淋的续贯疗法关键在于缓解期的中医药治疗，直至解除缓解期的脾肾不足的状态，以期减少复发，控制本病的反复发作。具体治疗方法如下。①发作期治法：清热解毒，化湿通淋，方用“热淋方”。药用：白花蛇舌草30g，土茯苓30g，连翘20g，蒲公英20g，山栀子15g，黄芩15g，蓄15g，瞿麦15g，泽泻15g，滑石30g，乌药15g，生地15g。方解：白花蛇舌草、土茯苓既有清热利湿之功，用于湿热淋证效佳，又有清热解毒之效，在祛湿通淋之时，更加强清热解毒之力，对于急性发作之热淋证尤其适宜，为君药；栀子、黄芩、滑石、泽泻助君药清热利湿，蒲公英、连翘助君药清热解毒，篇蓄、瞿麦清热利湿通淋，为淋家要药，此诸药助君药清热、解毒、利湿、通淋，为臣药；生地清热之力既佳，而又有滋阴保津之功，以防热淋之津亏阴伤之变证，又可顾护人身之阴液，防止诸药苦寒伤阴，为佐药；乌药归肾与膀胱经，可行气止痛，引诸药到达病所，以速其效，为使药。诸药合用，主辅有序，药力集中，共奏清热解毒，化湿通淋之功。②缓解期治法：补益脾肾，通淋祛瘀，方用“益肾方”。药用：生黄芪30g，白干参15g，白术15g，茯苓15g，泽泻15g，山茱萸15g，生地15g，枸杞子15g，篇蓄15g，瞿麦15g，赤芍15g，丹皮15g。方解：生黄芪、白干参均为补气之要药，脾肾并补，针对劳淋缓解期之脾肾不足，气虚精损为主的病机特点更为适宜，用为君药；泽泻、山茱萸、生地、枸杞子补肝肾之阴，与君药配合，共补肾气，茯苓、白术健脾益气，与君药配合，共补脾气，诸药辅君，共补脾肾，合为臣药；蓄、瞿麦清热利湿通淋，可清未净之余邪，又可防止扶正留邪之弊；赤芍、丹皮针对久病易成瘀的特点，切合病机，又可助诸药力，补而不滞，此皆用为佐使之药。诸药合用，劳淋缓解期之正虚可补，缓解期之余邪可清，主次分明，药力平和。扶正为主，可奏补益脾肾、通淋祛瘀之效。

劳淋的治疗，无论病人还是医家都重视发作期，发作期得到了缓解便停止了治疗，待下次发作再进行治疗。所以使得本病长期反复发作，缠绵难愈，甚至预后不良，而增加了缓解期治疗的续贯疗法，将缓解期的治疗作为劳淋整体治疗的重要组成部分。在缓解期进行治疗，收到三方面的疗效：其一，改善缓解期脾肾不足的症状，提高患者的生活质量；其二，增强抵抗湿热邪毒侵害的能力，减少感染机会；其三，控制反复发作，提高本病疗效。