骨种植钉骨性患者软硬组织影响

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骨性Ⅲ类错患者常表现为面中份凹陷，上颌骨发育不足和/或下颌骨发育过度[1]。上颌前牵引是促进上颌发育、矫正Ⅲ类错畸形的常用方法[2]。前牵引矫治器由口内牵引装置及面框两部分组成。传统口内固位装置因为受唇位、牵引方向和牵引力的影响，常出现矫治器固位不良，从而影响前牵引的效果[3]。近年来，深圳市儿童医院口腔正畸科采用不锈钢骨种植钉植于口内进行Ⅲ类错的前牵引矫治，获得良好效果。本研究通过Legan&Burstone软组织测量方法[4]及相应硬组织头影测量，分析骨种植钉前牵引矫治骨性Ⅲ类错治疗前后软、硬组织改变及其相互影响，探讨骨种植钉在前牵引中的作用和优势。

1材料和方法

1.1研究对象选取2008—2011年在深圳市儿童医院口腔正畸科就诊的生长发育期骨性Ⅲ类错病例18例，其中男性10例，女性8例，年龄10～13岁，平均11.8岁。病例选择标准如下。1）生长发育期患者（由颈椎发育程度判断，选择加速阶段或过渡阶段）；2）颜面观：患者侧貌呈凹面型；3）咬合情况：第一磨牙为近中关系，前牙反；4）X线片显示为Ⅲ类骨面特征，SNA≤82°，SNB≥80°，ANB≤-2°；5）患者面部无偏斜，未接受过正畸治疗。

1.2骨种植钉的植入和前牵引前牵引矫治器由骨种植钉与牵引面框构成。骨种植钉为不锈钢微螺钉（直径为2.0mm，长度为12.0mm，A1型，台湾亚太医疗器材科技股份有限公司）。面框为常规产品。骨种植钉植入采用自攻式，选择上颌颧牙槽嵴密度及骨质最丰富的区域植入，一般位于上颌第一磨牙、第二前磨牙或第二乳磨牙的牙根处。种植术由同1位医师操作完成。术后1周开始做上颌前牵引。用牵引橡皮圈将骨种植钉的头帽部同面框的牵引钩相连，与平面成向前下30°夹角牵引，力值维持在（3.5±0.1）N（正畸测力计检测），每日戴用12～14h。每30d复诊1次，平均治疗时间为9个月。

1.3头影测量分析患者矫治前后拍摄头颅侧位片。采用Winceph7.0软件对治疗前后头颅侧位片进行头影测量分析。

1.3.1头影测量定点左右侧不重叠的取两点的中点。本研究共采用标志点19个，其中软组织标记点8个，硬组织标记点11个（图1、2）。软组织标记点分别为额点（Gl’）、鼻小柱切缘点（Cotg）、鼻下点（Sn）、上唇突点（Ls）、下唇突点（Li）、颏唇沟点（Sm）、软组织颏前点（Pog’）、软组织颏下点（Me’）。硬组织标记点分别为蝶鞍点（S）、鼻根点（N）、翼上颌裂点（Ptm）、前鼻棘点（ANS）、上齿槽坐点（A）、上中切牙点（U1）、上中切牙牙根点（U1R）、下中切牙点（L1）、下中切牙牙根点（L1R）、下齿槽坐点（B）、颏下点（Me）。

1.3.2头影测量软组织分析采用Legan&Burstone分析法[4（]图1），硬组织分析以SN平面为基准平面进行测量（图2）。所有软硬组织测量项目共16项，具体如下。1）面突角：Gl’-Sn-Pog’；2）上颌突度：Sn到Gl’的垂直距离，Sn-Gl’vertical；3）下颌突度：Pog’到Gl’的垂直距离，Pog’-Gl’vertical；4）软组织上下面高比：Gl’-Sn/Sn-Me’；5）鼻唇角：Cotg-Sn-Ls；6）上唇突度：Ls-（Sn-Pog’）；7）下唇突度：Li-（Sn-Pog’）；8）颏唇沟深度：Sm-（Li-Pog’）；9）SNA角；10）SNB角；11）ANB角；12）下颌平面角：ML-NSL；13）上颌平面角：NL-NSL；14）上切牙角：U1-NSL；15）下切牙角：L1-ML；16）上颌体长度：ANS-Ptm。每个项目测量3遍，取平均值。

1.4统计学分析采用SPSS16.0对测量指标行治疗前后配对t检验。

2结果所有患者经骨种植钉前牵引治疗后均获得良好疗效，面型得以改善，前牙反解除。

2.1矫治前后的软组织变化Gl’-Sn-Pog’、Sn-Gl’vertical治疗后较治疗前增大（P<0.05）；Pog’-Gl’vertical、Li-（Sn-Pog’）治疗后明显减小（P<0.05）。Gl’-Sn/Sn-Me’、Ls-（Sn-Pog’）、Cotg-Sn-Ls和Sm-（Li-Pog’）治疗前后无差异（表1）。2.2矫治前后的硬组织变化矫治前后的硬组织变化情况见表2。经过治疗，SNA、ANB有所增大（P<0.05）；ANS-Ptm增加（P<0.05）；SNB、L1-ML减小，ML-NSL增大，变化差异有统计学意义（P<0.05）；NL-NSL、U1-NSL治疗后变化差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3典型病例患者麦XX，男，11岁，前牙反要求矫治。检查：面型呈凹面型，面中份发育不足，前牙反，磨牙近中关系。X线片显示：SNA为78.6°，SNB为83.1°，ANB为-4.5°。临床诊断：骨性Ⅲ类，安氏Ⅲ类。治疗计划：采用上颌双侧骨种植钉前牵引矫治，双侧牵引，力值3.5N，每天牵引12～14h。治疗9个月后，前牙反解除，磨牙远中关系（图3～5，表3）。

3讨论本实验采用不锈钢骨种植钉植于口内代替传统口内装置进行前牵引，矫治骨性Ⅲ类错上颌骨发育不足。由结果可见，患者的软、硬组织均得到明显改善，骨性Ⅲ类错得以纠正。

3.1骨种植钉前牵引软硬组织的变化及其相互影响以往研究表明前牵引矫治后面中份丰满、颏部内收，面型直立，下唇内收，建立正常的上下唇关系[5]。本研究中结果亦是如此。治疗后患者的面中份更加丰满，面型由凹面型变为直面型。同时Ls-（Sn-Pog’）、Cotg-Sn-Ls和Sm-（Li-Pog’）没有明显变化，提示治疗对上唇的位置及形态维持较好，对下唇的形态控制也较为理想，治疗前后Gl’-Sn/Sn-Me’无明显变化，提示虽然颏部有一定程度的顺时针旋转，但是这种作用对于患者软组织高度影响不大。骨种植钉前牵引可以有效避免患者侧貌高度的失控，从而保证治疗后仍具有较好的面高。t上颌前牵引的目的在于刺激上颌骨生长、抑制并改变下颌骨生长方向，从而达到矫治上下颌骨关系不调的目的[6]。大量研究均集中于采用骨支抗前牵引，直接刺激上颌骨生长，减小或消除不良牙效应目前应用较多的是采用手术翻瓣将微型钛板植于前颌骨或颧牙槽嵴处牵引，均能有效解除前牙反[7]但是手术的操作方式也限制了该方法的应用，并且给患者带来两次手术痛苦[8]。而在本研究中，将骨种植钉植于上颌颧牙槽嵴，与平面成向前下30°夹角进行牵引，无需复杂操作。硬组织对骨种植钉前牵引的反应也比较理想，A点前移，上颌骨长度增加提示治疗后上颌骨出现了明显的生长，并且由此带来上颌软组织突度增加、面中份丰满；NL-NSL治疗前后无明显变化说明上颌骨基本保持平动；SNB角减小与ML-NSL增大，提示前牵引使下颌发生顺时针旋转，结合A点前移，从而改善Ⅲ类骨性关系；下颌旋转同样影响颏部的生长方向，使软组织Pog’-Gl’vertical减小，从而纠正Ⅲ类面型。L1-ML减小则有助于解除前牙反、建立正常的覆覆盖关系。

3.2骨种植钉前牵引的优势相较于传统前牵引口内装置的不足，骨支抗应运而生，但是目前几种骨支抗存在缺点[9-10]。近年来出现的不锈钢钉由于其强度较高，发生折断概率低[11]，故可以考虑应用于前牵引口内装置。本研究中所用骨种植钉即是一种不锈钢钉，其直径为2.0mm，植入上颌骨时，由于骨密度较低，故而选择12.0mm长度的钉，以获得较大的固位力。选择上颌颧牙槽嵴的原因为：1）此处位于第一磨牙和第二前磨牙的部位，接近上颌骨阻抗中心；2）骨量丰富，选择区域大，植入成功率高；3）植入后，骨种植钉平行于根尖，不损伤牙根且不妨碍牙齿移动。与采用不锈钢骨种植钉相比较，前牵引具有以下优势：1）不需要骨结合，植入后可加载；2）不锈钢钉具有更好的硬度和锐度，不必翻瓣自攻即可；能承受更大的扭矩，发生折断的概率小。笔者研究发现约3.5N侧力前牵引即可有效解除生长发育期前牙反。3）骨种植钉可以完全做到前下牵引使上颌骨理想移动而不会脱落。本研究结果中A点前移而上颌平面角无显著性变化，提示牵引方向接近或通过上颌牙弓以及上颌复合体的阻力中心，使其产生平动从而接近理想的移动状态[12]。4）采用骨种植钉牵引因为直接作用于牙槽骨，无需上颌牙支抗，因此上前牙及磨牙治疗前后无明显变化，这一点较传统矫治器具有明显的优越性[6]。本研究分析比较了骨种植钉前牵引术后患者颜面软硬组织的变化情况，结果可见：骨种植钉前牵引技术可有效治疗生长发育期骨性Ⅲ类错，改善患者颜面美观，建立正常的软、硬组织关系。但是对于骨种植钉植入区骨密度要求，骨种植钉前牵引的机制等问题还有待深入研究。