改良新式剖宫产与新式剖宫产腹盆腔粘连观察

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(福建医科大学教学医院宁德市医院妇产科福建宁德352100)【摘要】目的：观察改良新式剖宫产术与新式剖宫产术腹盆腔粘连特点，探讨两种术式在临床中的应用价值。方法：选择既往在我院行剖宫产术，再次来我院行剖宫产术患者184例（其中采用改良新式剖宫产患者78例，新式剖宫产患者106例，分别作为观察组与对照组），比较其粘连情况。结果：改良新式剖宫产粘连发生率低，粘连程度总体较轻，与对照组比较有显著性差异 (P < 0. 05 ) 。结论：改良新式剖宫产术结合了新式剖宫产的诸多优点，又减少了术后腹盆腔粘连的发生，值得在临床中推广应用。【关键词】改良;新式;剖宫产术;临床观察【中图分类号】R719. 8【文献表示码】B【文章编号】1004-5511（2012）04-0261-01 一 临床资料与方法1.1 临床资料:新式剖宫产是经以色列医生M.Stark［1］改进的子宫下段剖宫产，自1996年Stark到北京医科大学第一医院进行手术示范以来，以其独具风格的手术方式受到我国产科医生的欢迎，并迅速普及开来，该手术最主要的特点是对皮下脂肪组织采取撕拉，不缝合腹膜、膀胱反折腹膜，关腹时皮下脂肪组织与皮肤全层缝合。使得手术总时间短，损伤小，出血少，术后肠功能恢复快，拆线时间短，住院天数少，但是对于二次腹腔手术时的腹盆腔粘连情况一直存在争议。我院自2000年6月始开展新式剖宫产术，自2004年8月开展改良新式剖宫产术，两者之和为2500余例，其中7.5%的患者再次来我院分娩，再次剖宫产率为88.3%，将首次剖宫产采用改良新式剖宫产患者78例作为观察组，将首次采用新式剖宫产术患者106例作为对照组。术时进行腹盆腔粘连比较及回顾性观察分析。各组距离上次手术间隔时间、年龄、孕周孕产次及手术指征均无统计学意义（P>0.05）。1.2 方法 :新式剖宫产术: 采用Joel-Cohen切口进腹，腹壁切口位于两髂前上棘连线下方2-3cm横向直切口，长约12 ～ 14 cm，仅切开皮肤，不深达皮下脂肪层，于切口中线处切开脂肪及筋膜2 ～ 3 cm，脂肪层用手指自切口中间向两侧撕拉开，可减少血管的损伤，无需止血，将筋膜层稍提起，剪刀剪开筋膜至切口两端，与脂肪及皮肤切口等长。术者及助手用食指、中指重叠横向牵拉、撕开腹直肌，暴露腹膜，分离腹膜外脂肪，纵向撕开腹膜，暴露子宫下段，根据子宫下段形成情况，在膀胱腹膜反折上缘1-3cm，中间全层切开 2 cm，向两侧弧形向上撕开子宫切口 10 ～ 12 cm，常规破膜，娩出胎儿及胎盘，子宫切口用 “0”号强生线全层连续（不锁扣）缝合，不缝合膀胱腹膜反折，壁层腹膜对合、不缝合，腹直肌层不缝合，“2-0”号强生线连续缝合筋膜层，线结打在筋膜下，褥式间断缝合皮下脂肪及皮肤3针，针间皮肤以Allis钳夹对合皮肤5 min，6天后拆线。改良新式剖宫产术在新式剖宫产手术基础上进行改进：1.不下推膀胱，采用2-0强生可吸收线缝合膀胱反折处腹膜，尽量不包裹子宫下段的切口；2.间断缝合皮下脂肪及皮肤并Allis钳夹皮肤对合5分钟，术后5-6 天拆线。1.3 麻醉方法:采用连续硬膜外或腰硬联合麻醉。1.4

术中观察情况：盆腔、腹腔粘连程度，术中出血，手术时间。1.5 统计学处理 盆腹腔粘连情况采用×2检验。术中出血及手术时间采用t检验。二 结果

观察组发生大网膜粘连8例，腹膜粘连4例，膀胱腹膜反折处粘连3例，粘连发生率19.2%，其中出现1例严重粘连，大网膜、腹膜及腹直肌粘连严重，需腹膜外侧入路行相关操作，对照组发生大网膜粘连14例，腹膜粘连11例，膀胱腹膜反折处粘连18例，粘连发生率40.5%。两组相比差异有统计学意义。（×2=9.46 P＜0. 05），两组术中出血观察组平均95ml，对照组平均112ml，差异无统计学意义。手术时间观察组平均41min，对照组平均46min，差异亦无统计学意义。具体见表1。

改良新式与新式剖宫产术后盆、腹腔粘连情况比较（×2=9.46 P＜0. 05）三 讨论剖宫产术后，盆腹腔粘连是较为常见的术后并发症，其原因较为复杂，腹膜的愈合不同于皮肤愈合，无论多大的损伤其修复的时间相同，受损伤创面的接近并不影响愈合的速度 ［2］，腹部手术创伤愈合过程同时是粘连形成的过程。一般认为，新式剖宫产与传统旧式剖宫产粘连无明显差别，但传统剖宫产术后患者再次手术时，粘连程度相对较重，手术操作时间较长［3］，而将改良新式剖宫产与新式剖宫产相比较，Bamigboye AA［4］等认为：手术时间较短，平均缩短了7.33，其95%可信区间为（-8.43，6.24）分钟，短期改善了术后病人的恢复，长期随访资料有限，但从再次经历外科手术的产妇情况来看，是比较放心的，目前没有迹象表明缝合腹膜更为恰当。临床中发现，经采用改良新式剖宫产术式后，将两者对比分析，发现改良剖宫产粘连较少，再次手术术中容易分离与剥离。除了一例出现严重粘连的患者，该患者属于疤痕体质，可能与其体质特殊有关系外，其余病人粘连均轻微。动物实验表明，在行剖宫产术做腹直肌分离时有不同程度的肌纤维损伤，而腹腔切口又呈游离状态，当子宫膀胱反折腹膜及腹腔腹膜不缝合时，的组织粗糙面于腹膜完全爬行愈合前就可能黏合，网膜是易发生粘连的部位，在不缝合腹膜的情况下又将大网膜拉下保护子宫创面，致使上下的粗糙面与大网膜重叠紧贴，而腹膜下结缔组织中的成纤维细胞和血管周围结缔组织中的成纤维细胞转化，新生血管的再生都可导致腹壁与产后的子宫前壁及大网膜形成粘连。这就是不缝合腹膜造成腹腔粘连的主要原因，而改良新式剖宫产术由于用可吸收线宽针距连续褥式缝合膀胱反折腹膜，宽针距连续外翻褥式缝合腹膜，使子宫切口创面和腹腔创面保持相对光滑，又使腹膜切口边缘距离缩短，上皮细胞迅速愈合，在短时间内能完全修复创面，故不易引起粘连，从本文表中可见，实验组腹膜粘连发生率为19.2%，其中轻度14例，重度1例；对照组腹膜粘连发生率为40.5%，两组比较有显著性差异。本调查结果显示，缝合腹膜不会增加腹腔粘连的发生率，而不缝合腹膜者，发生粘连的机会更多，尽量保持创面光滑干净，因此，我们认为改良新式剖宫产术除吸收了新式剖宫产术的优点外，还减少了腹腔粘连等并发症的发生，值得临床推广应用。参考文献［1］Stark M, Chavkin Y, Kupfersztain C, Guedj P, Finkel AR.Evaluation of combinations of procedures in cesarean section. Int J Gynaecol Obstet. 1995 Mar; 48(3):273-276.［2］刘海元，郎景和.值得关注的亚学科――腹膜外科学进展中华妇产科杂志, 2004（04）：278-280. ［3］李佳倪，高素清，周凤珍.新式剖宫产术与盆腔粘连的探讨.中国实用妇科与产科杂志, 2004（10）：629-630.［4］Bamigboye AA, Hofmeyr GJ.Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (4):CD000163.