甲状腺手术致甲状旁腺功能低下(甲旁低)的预防及治疗
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【中图分类号】R653 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2012）10-0450-02
【摘要】目的：探讨甲状腺手术致甲状旁腺功能低下（甲旁低）的病因及预防措施。方法：回顾分析2009年1月～2012年1月间收治的570例甲状腺疾病手术患者临床资料。结果：单侧甲状腺叶术后出现甲旁低1例，经治疗临床症状消失，血钙恢复正常。双侧甲状腺叶手术后出现甲旁低14例，经治疗后，13例临床症状消失，血钙恢复正常，1例成为永久性甲旁低。结论：甲状腺手术中致甲状旁腺损伤重在预防，熟悉甲状旁腺的解剖及变异，术中采取旁腺探查显露保护法，不结扎甲状腺下动脉主干，保留后方被膜，是甲状腺手术中预防甲旁低的有效方法。一旦发生应正确合理应用钙剂及维生素D，指导患者治疗。
【关键词】甲状腺手术；甲状旁腺功能低下；预防
甲状旁腺功能低下是甲状腺手术的严重并发症之一，表现为低钙、手足搐搦，发生率可达0.5%左右1，后果极为严重。其发生原因为术中误切或损伤甲状旁腺后引起血清甲状旁腺激素浓度下降，导致的低钙血症。我院2009年1月～2012年1月间施行甲状腺有腺叶切除，次全切除和甲状腺全切除术等570例，发生甲状旁腺功能低下15例，现就甲状腺手术甲旁低发生的原因及预防分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组570例患者均为我院2009年1月～2012年1月收治的住院患者，其中男192例，女378例，年龄12～71岁，平均40.3岁，甲状腺瘤患者245例，甲状腺功能亢进患者118例，甲状腺癌患者76例，结节性甲状腺肿患者131例。单侧甲状腺叶手术（包括腺叶全切、次切及部分切除）175例，其中腺叶全切52例；双侧甲状腺叶手术（包括一侧腺叶全切、近全切、次全切、部分切除+对侧腺叶全切、近全切、次全切、部分切除）395例，其中甲状腺全切除6例。甲状旁腺损伤引发手足搐搦的7例患者中，男1例，女6例；甲状腺功能亢进症手术5例，甲状腺癌手术2例。手足搐搦4例发生在术后2～3 d，3例发生在术后3～5 d。
1.2 手术方法
甲状腺非全切除时紧贴甲状腺腺囊结扎血管行囊内楔形切除，不探查甲状旁腺，保护甲状旁腺解剖区域，保留完整的侧叶后被膜，不结扎甲状腺下动脉主干。甲状腺全切除时，紧贴甲状腺真被膜逐个结扎进出甲状腺的血管分支，尽可能探查辨认甲状旁腺，保留甲状腺后方的被膜，尽量不结扎甲状腺下动脉主干，保存甲状旁腺供血的吻合支及下极动脉分支。
2 结果
单侧甲状腺手术后发生甲旁低1例，均为一侧腺叶全切除者，经治疗临床症状消失，血钙恢复正常，为发生永久性甲旁低。双侧甲状腺叶术出现甲旁低14例，其中甲状腺全切术2例，甲状腺近全切除2例，甲状腺次全切除术10例；经治疗后，13例临床症状消失，血钙恢复正常，1例成为永久性甲旁低。所有病例手足搐搦均发生在术后2～5 d。
3 讨论
甲状腺全切除术或甲状旁腺切除术后常并发甲状旁腺功能低下，多为手术中甲状旁腺血供障碍、挫伤及误切所致损伤所致。血供障碍为术后甲状旁腺功能低下最常见原因，此观点已被大多数学者接受，有人认为80%的术后甲状旁腺功能低下是由于结扎甲状腺下动脉主干引起的2。血供障碍原因是结扎旁腺血管，损伤交通吻合支，血管痉挛及栓塞坏死。甲状旁腺组织脆、柔软，术中钳夹、缝扎、挤压均可致其挫伤。误切甲状旁腺引起永久性甲状旁腺功能低下仅限于旁腺存在严重解剖变异的病例。甲状旁腺可能的变异较多，可异位于甲状腺实质内、纵隔内；形态多样，可呈卵形，扁平，叶状、球形、泪滴状、豆状、香肠状、棍状等；多为黄褐色，棕红色、棕黄色，肉眼难与脂肪组织、淋巴结或小结节区别 ，且变异多，易损伤。
目前对甲旁低的处理尚无根治的方法，避免和减少甲旁低重在预防。术前应常规查血钙、血磷及血清碱性磷酸酶（AKP），对血钙降低、AKP增高者术中应特别注意预防旁腺损伤。当手足抽搐发作时应立即静脉注射葡萄糖酸钙注射速度宜缓慢必要时可观察后重复注射发作严重时尚可短期辅以安定或苯英肌肉注射以迅速空置抽搐与痉挛。对甲状旁腺功能减退症患者每日须补充葡萄糖酸钙或乳酸分次口服，氯化钙容易吸收但对胃由此及刺激作用碳酸钙含钙量虽较多但长期国外服用后可引起硷中毒从而加重低钙血症不宜多用。轻症甲状旁腺功能减退患者经补充钙与限制磷的治疗后，血清钙可基本保持正常。症状控制较重患者则须用维生素D制剂但在甲状旁腺功能减退症患者者由于PTH缺乏肾脏使（H）D转变为（OH）D的Iα羟化酶活性低所以这些患者对维生素D的需要量较大在擅长治疗过程中容易引起高钙血症应定期复查血清钙。
预防甲状旁腺被误切，术中是否探查显露旁腺，至今无统一认识。我们的经验是（1）游离时紧贴甲状腺真被膜。（2）旁腺的血供主要来自于甲状腺下动脉分支及其腺周围组织。结扎血管时不结扎下极动脉主干，只结扎入甲状腺的分支，既保留甲状旁腺组织又要保存甲状旁腺的血供。（3）熟悉甲状旁腺大小、形状、颜色、位置及可能的变异，避免误伤。（4）甲状腺非全切术行囊内楔形切除时，必保证甲状腺囊后背面部分的完整，保留完整的后被膜；甲状腺全切术紧贴甲状腺真被膜分离切除腺体后背部分，也应尽可能保留甲状腺后方的被膜。（5）缝合残留腺体及被膜时，缝扎不宜过深，避免缝扎旁腺致其坏死及缝扎旁腺供血血管致甲状旁腺缺血。（6）对切下的甲状腺标本，应仔细检查有无误切的可疑甲状旁腺，切下标本常规送病检时应检查有无旁腺组织，如有则应移植于胸锁乳突肌内，缝合肌膜固定之。
甲状旁腺损伤既可以是因手术误切引起的即刻性、永久性损伤，也可以是因手术或手术后并发症造成甲状旁腺血供不良引起的迟延性、暂时低下。术前完善医技检查、了解甲状旁腺功能状态、熟习甲状腺及甲状旁腺解剖形态、术后检测血钙及血磷水平的监测是预防、发现甲状旁腺损伤关键。
参考文献
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