浅谈实热证用热药的体会

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【中图分类号】R254.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)11－0313－01

古今医家对实热证是否可用热药治疗众说纷纭，从笔者行医二十余年的经验看，如果用得巧，疗效则非常好。对此笔者做了些探索，谨从以下五个方面谈谈：

一 里热雍盛，外卫不通

里热雍盛而卫分无汗的证候，常需在清泄攻下中少佐辛温宣发之品以助清解。此类病人表里俱热、三焦火盛、壮热无汗、面赤目红、鼻干口渴、小便短赤、大便秘结，甚至谵妄、鼻衄或发疮痒肿毒，舌红、脉洪数。治法除清热解毒或通腑泄热外，笔者还常根据身热无汗和卫表不通的情况，适当配以辛温发表之品，使邪火随汗外达。正如《宣明方论》中的防风通圣散，功用：疏风解表，泻热通便，主治：风热雍盛、表里俱实，症见憎寒壮热、头目晕眩、目赤肿痛、口苦口干、咽喉不利、胸膈痞闷、咳呕喘满、大便秘结、小便赤涩，并治疮疡肿毒、肠风漏、丹斑瘾疹等。本方为解表、清热、攻下三者并用之方。方中防风、荆芥、麻黄、薄荷为辛温之品，使风邪从汗而解。又如《外台秘要》中的石膏汤，主治：伤寒里热已灼、表证未解，症见壮热无汗，鼻干口渴，烦躁不眠，神昏谵语，或有发斑，脉洪数。方中配麻黄、淡豆豉辛温之品发汗解表。

二 里热雍结

《金匮要略》中薏苡附子败酱散，主治：肠痈。取用附子产热，助薏苡仁以散寒湿，并藉以行郁滞之气，以达雍散结之用。《丹溪心法》中左金丸重用黄连苦寒泻火降逆，少佐吴茱萸辛热开散郁结以治胃热之痛。在热闭夹秽浊之气，用苏合香丸以温开，取得很好疗效。《伤寒论》半夏泻心汤中，有辛温之干姜、半夏开结散寒。笔者认为反佐疗法是用于里热雍结的一种方法。临床上可在大剂寒凉清泄药中，少佐温热之品以调其阳盛格拒之证。总之，治病要立足眼前，顾及将来。对于各种里热雍结之证，无论有无格拒现象，皆可用热药，疗效满意。

三 取药物之功效运用

取药物功效，不顾其热，如麻杏石甘汤主治肺热之喘，取麻黄为平喘要药而用。《宣明论方》中，桂芩甘露饮为祛暑清热、化气利湿之方，方中官桂助下焦气化。临床中不论取药物之性，还是配药物之用，在体内都会发生作用，常因用药巧妙而收效甚捷。

四 因人而异用药

由于个体差异，药物的作用亦会产生不同效果。笔者认为阳气不足之人，在热证中都应以热治热。平素脾胃阳虚或肾阳不足之人，外感风热，在治疗时要使用温补之品，单用辛凉发散或苦寒清里，往往会损伤阳气，使热势缠绵不已，病久不愈。

五 驱邪气之需用

《金匮要略》云：病痰饮者，当以温药和之，所以痰饮病人在有热象时也要注意用“温药和之”这个原则，才会取得疗效。笔者在临床中体会到不仅痰饮病是这样，瘀血证亦应当以温药和之。因血属阴类，无阳不适，遇寒而凝。所以，寒凉是会加重痰饮和瘀血的。凡是病邪本身需要使用温法者，遇有热症都应当重视使用以热治热之法，忽视热药的运用，往往会为今后造成种种麻烦。温邪也属于这种情况，寒湿宜温化，湿热宜清泄。总之扶助阳气对某些慢性疾病有很大益处，故在临床用药中切勿轻易伐阳。

作者单位：033600 山西省兴县人民医院