产后风湿症的中医辨治体会
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【摘 要】 产后风湿症的主要病理基础是产后气血不足，风寒湿邪侵袭、瘀血痹阻、情志不畅是重要的致病因素。临床可以分为气血不足证、风寒湿痹证、瘀血痹阻证、肝气郁结证，但这4种证型很难截然分开，往往相兼出现，临床应灵活辨证。治疗总以扶正祛邪、益气养血为本，兼以祛风散寒、活血通络、疏肝解郁。
产后风湿症又名产后身痛、产后痹、产后关节痛、产后风、血痹等，是发生于妇女产褥期或产后百日内，出现以关节周围软组织疼痛为主要特点的一种临床疾病。本病主要表现为四肢关节、肌肉的酸痛麻木重着，同时伴有畏寒怕冷、怕风、乏力、多汗、烦躁、失眠等症状，实验室检查炎症指标及自身抗体多无异常[1-2]。这种疾病与现代医学的纤维肌痛综合征、慢性疲劳综合征等疾病很类似。现代医学认为，本病的发生与生理性缺钙、产褥期生理变化、抵抗力降低及感染等因素有关[3]。本病R床较为多见，若治疗不及时或不规范，往往迁延不愈，导致患者病情加重，丧失劳动能力，部分患者常常精神抑郁，甚至有自杀倾向。笔者采用中医药治疗本病取得较好疗效，现探讨如下。
1 病因病机
1.1 产后体虚 产后体虚、气血不足是本病发病的主要病理基础。《素问》曰：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”由于产妇产时失血和体力消耗，加上产后哺乳，休息无常，劳倦过度，导致产后气血不足，脏腑功能低下，营卫失和，在机体处于“百脉空虚，百节开张，血脉流散”的基础上，风寒湿邪乘虚而入，痹阻经络，影响气血运行，导致筋骨、关节、肌肉失于濡养而发病，不荣而痛。正如《灵枢》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”《妇科玉尺》曰：“产后真元大损，气血空虚。”《太平圣惠方》曰：“夫产后中风，筋脉四肢拘急者，是气血不足，脏腑俱虚，日月未满起早劳役，动伤脏腑。虚损未复，为风邪所乘，风邪冷气初客于皮肤经络，则令人顽痹不仁，羸乏少气，风气入于筋脉，挟寒则挛急也。”《校注妇人良方》指出：“产后遍身痛者，由气虚百节开张，血流骨节，以致肢体沉重不利，筋脉引急。”可见，产后气血不足是产后风湿症的内在因素及主要病理特点。
另外，先天禀赋不足，肝肾亏虚，尤其肾气不足，加上产后进一步亏耗，导致筋脉关节失于温养，机体更容易受到风寒湿等邪气侵袭痹阻经络而发病。
产后脾胃虚弱也与本病关系密切。脾主运化，主四肢，脾胃虚弱，气血生化乏源，气血不足，筋脉关节失于濡养，容易出现关节肌肉疼痛。因此，临床常常见到食欲不振的产后患者更容易出现关节肌肉疼痛。
1.2 外邪侵袭 产后气血不足是产后风湿症的主要发病基础，而外邪侵袭却是发病的重要条件，风寒湿邪是本病的主要原因之一。产后过早接触凉水，或居住场所阴冷潮湿，或过度使用空调等，风寒湿邪容易侵袭，痹阻经络，气血运行不畅，导致关节肌肉出现酸痛、麻木、重着，甚至屈伸不利等。正如《经效产宝》曰：“产后中风，产伤动血气，劳损脏腑，未平复起，早劳动，气虚而风邪气乘之。”风寒湿邪可单独为病，亦可互相兼见。寒湿日久还可郁而化热，而成风湿热痹。
1.3 瘀血痹阻 瘀血在产后风湿症中既是病理产物，也是致病因素。由于产后气血不足，劳倦内伤，导致恶露或胎衣滞留胞宫，不能及时排出，阻滞经脉，气血运行不畅，表现为产后遍身疼痛、入夜尤甚。说明产后风湿症虽然以气血亏损为主要原因，但瘀血致病亦不能忽视。许多医家也都认识到了瘀血痹阻在发病中的重要作用，如《产育宝庆集》指出：“产后遍身痛者何？答曰：产后百节开张，血脉流散，气弱则经络间血多留滞，累日不散则筋脉引急，骨节不利。故腰背不能转侧，手脚不能动摇，身头痛也。”《叶天士女科》同样认为：“若血瘀不尽，流于遍身则肢节疼痛。”《傅青主女科》也指出：“产后因虚致瘀，经络多阻滞，则筋牵脉引，骨节不利。”可见瘀血痹阻亦是产后风湿症的主要病理特点之一。
1.4 气郁不畅 随着社会环境的变化，本病的病因病机也逐渐复杂化。除了气血不足、风寒湿邪侵袭、瘀血阻滞等因素外，情志因素对本病的影响越来越明显。《素问・举痛论》曰：“百病皆生于气也。”女性心理素质较差，产前产后特殊的生理、病理变化，加上产后家庭环境、传统文化的影响，生产前后角色的突变，很容易出现悲伤、焦虑、抑郁等情志异常的表现。另外，产妇妊娠期间和产后内分泌激素水平的较大波动也是出现一系列情志症状的原因之一[4-5]。“气为血之帅”“气行则血行”。情志不畅，肝失调达，气机郁滞，气滞则血行不畅，脉络瘀阻，不通则痛。情志因素变化往往导致症状加重。气郁日久化火，耗伤肝阴，肝体阴而用阳，肝阴不足进一步加剧气机不畅。因此，产后风湿症患者出现四肢关节肌肉疼痛，往往游走不定，反复发作。正如明・李梃在《医学入门》中提到：“痹者，气塞不周流也……周身彻痛麻木者，谓之周痹，乃肝气不行也。”说明情志因素与产后风湿症关系密切。
当然，本病临床表现复杂多样，这4个主要方面很难截然分开，往往相互影响，互为因果，从而导致病机复杂，也是缠绵难愈的主要原因。
2 证候的演变及治疗
发病初期，产后气血俱虚，营卫失调，腠理疏松，风寒湿邪乘虚而入，留滞经脉，出现四肢关节肌肉疼痛，或疼痛难忍，痛无定处，呈游走性，腰膝酸困，畏寒怕风，得热则舒，多汗，乏力等。舌淡，苔薄白，脉细或弦缓。辨证属风寒湿痹证为主，治以祛风散寒胜湿为主，兼以益气养血。方用十味挫散或三痹汤化裁，药物组成：黄芪、白术、防风、当归、熟地黄、白芍、川芎、桂 枝、制附子、茯苓、杜仲、续断、g莶草、秦艽、青风藤。出汗多者，加浮小麦、煅牡蛎；关节僵硬明显者，加羌活、独活、海风藤；上肢痛者，加片姜黄、羌活、桑枝；下肢痛者，加独活、木瓜、牛膝；腰膝酸软者，加杜仲、续断、千年健、钻地风。
若四肢酸困麻木，头晕乏力，多汗，心悸少寐，面色萎黄，食欲不振，面浮肢肿，腰膝酸软。舌质淡、苔薄白，脉细弱无力。辨证属脾肾亏虚、气血不足证为主，治宜补益脾肾、益气养血。方用八珍汤化裁，药物组成：黄芪、当归、党参、白术、茯神、茯苓、白芍、川芎、熟地黄、炙甘草等。出汗多者，加浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎；腰膝酸困者，加杜仲、续断、菟丝子、骨碎补等。
若患者四肢关节疼痛明显，部位相对固定，伴有肢体麻木，或痛经，或恶露不尽，或排泄不畅。舌质暗有瘀斑、苔薄白，脉涩或细弦。辨证属瘀血痹阻证为主，治以活血化瘀为主，兼以益气养血、祛风散寒。方用身痛逐瘀汤和桃红四物汤化裁，药物组成：桃仁、红花、当归、川芎、黄芪、怀牛膝、五灵脂、没药、苍术、黄柏、地龙、香附、羌活、秦艽、威灵仙等。腰痛者，加补骨脂、杜仲；痛经者，加炮姜、益母草；肢体麻木明显者，加茯苓、g莶草、丝瓜络。
若患者全身关节肌肉疼痛的同时，伴有烦躁焦虑、口苦口干、发胀等，常因情志异常而致病情加重。舌淡红、苔薄白，脉弦细。辨证属肝气郁结证为主，治宜疏肝通络。方用丹栀逍遥散化裁，药物组成：牡丹皮、栀子、柴胡、黄芩、当归、白芍、生地黄、白术、茯苓、薄荷、炮姜、甘草、鸡血藤、玫瑰花。气郁日久耗伤肝阴，导致肝肾阴虚，患者表现为双目干涩、失眠脱发、腰膝酸软、头晕耳鸣、乏力等症，可用一贯煎和六味地黄丸化裁进行调理；失眠重者，加酸枣仁、合欢花、合欢皮；头晕耳鸣者，加、石决明、炒蒺藜；腰痛明显者，加桑寄生、杜仲。
当然，临床中这4个证型很少单独出现，往往相兼而发；但不同患者或同一患者不同阶段各有所侧重，临床应灵活辨证，分清主次，因人、因地、因时制宜。气血不足为本，感受外邪、瘀血阻滞、肝气郁结为标。要重视虚实标本，或先治标，或先治本，或标本兼治，或攻补兼施。治疗总以扶正祛邪、益气养血为本，兼以祛风散寒、活血通络、疏肝解郁。对于久病患者，重视温补脾肾、养阴柔肝。可联合中药熏蒸、针灸、离子导入等中医外治法[6-7]。在药物治疗的同时，更强调心理疏导的重要性，同时规律的休息、适当的锻炼、合理的饮食等综合调理对产后风湿症的恢复也都很重要。
3 病案举例
患者，女，28岁，2015年6月23日初诊。以周身关节、肌肉酸困疼痛怕风2个月为主诉。患者产后2个月因受凉出现全身关节肌肉疼痛，游走不定，畏寒怕风明显，乏力多汗，头晕烦躁，心悸失眠，脱发，腰部酸痛，月经量少色暗，小便可，大便干。舌质淡暗，苔薄白质嫩，脉细弦。实验室检查：血常规、肝肾功能、红细胞沉降率、C-反应蛋白、免疫球蛋白均正常，甲状腺功能正常，抗核抗体谱、类风湿因子、抗CCP抗体均阴性。双手MRI无明显异常。西医诊断：产后风湿症。中医诊断：产后痹，证属气血亏虚、风寒湿痹。患者要求以中药治疗为主。治以益气养血、祛风散寒为法，方用三痹汤化裁，药物组成：黄芪30 g、桂枝10 g、党参10 g、当归15 g、生地黄15 g、白芍10 g、川芎10 g、茯苓15 g、杜仲12 g、续断12 g、羌活6 g、独活6 g、秦艽10 g、防风10 g、防己10 g、怀牛膝15 g、合欢皮30 g、酸枣仁30 g、炙甘草6 g、生姜3片、大枣6枚等。14剂，水煎服，每日1剂。
2015年7月8日二\，患者全身关节肌肉疼痛好转，畏寒怕冷减轻，自觉有力，精神佳，睡眠明显好转；但口干口苦，有口腔溃疡。上方加牡丹皮10 g、栀子10 g，14剂。
2015年7月30日三诊，患者畏寒怕冷基本消失，关节肌肉疼痛明显好转，以益气养血为法，处方：黄芪30 g、桂枝6 g、党参10 g、当归10 g、生地黄15 g、白芍10 g、川芎10 g、茯苓15 g、杜仲12 g、续断12 g、防风10 g、怀牛膝15 g、鸡血藤30 g、牡丹皮10 g。巩固治疗1个月，诸症消失而获痊愈。建议适当锻炼，调畅情志，注意休息。
按：本例患者产后气血不足，感受风寒之邪，出现周身关节肌肉疼痛，与《金匮要略》“血痹”类似。《诸病源候论》云：“血痹者，由体虚邪入于阴经故也。血为阴，邪入于血为痹，故为血痹。其状，形体如被微风所吹。”初诊时辨证虚实夹杂，既有气血不足之本，又有风寒湿邪侵袭之标，给予祛风散寒、益气养血法治疗，用三痹汤化裁，经治疗症状明显改善。然后以益气养血为主善后，巩固治疗。主次分明，前后有序，标本兼治，因此疗效满意。三痹汤由独活寄生汤去桑寄生加黄芪、续断而成。正如费伯雄云：“此方峻补气血，而祛风除寒利湿之法，悉寓乎其中，本末兼赅，诚治痹之上策也。”
4 参考文献
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收稿日期：2016-12-06；修回日期：2017-04-04