个体自杀评估理论的研究
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【摘要】回顾与总结近十年来自杀心理评估中危险因素的研究进展,并以自杀状况表格、自杀事件的编年体、自杀四阶段过程三种理论建构当前针对个体自杀危险性的评估体系。
【关键词】自杀危险因素评估理论
【中图分类号】B846【文献标识码】A【文章编号】1006-9682(2010)08-0024-02
本文将在介绍自杀危险因素研究进展的基础上,对近十年来西方主要的自杀危险评估理论进行评述性介绍,旨在为国内各级机构的自杀危机干预提供一些参考。
一、自杀危险因素的研究进展
Shea将自杀危险因素分为外部压力、内心冲突、神经生物学方面的功能损害三大类。其中有三个致命的危险因素:病人不久前尝试过严重的自杀行为;病人存在可能导致自杀的精神病性症状;病人在访谈过程中流露出自杀意图,并表明自己已经拥有成熟的近期自杀计划。Robert King等对24篇关于特定自杀危险因素的原始研究报告进行了元分析,认为自杀危险因素包括:之前的精神疾病史、目前的精神状态、家族自杀史等20种因素;分析结果发现:自杀意图、自杀计划和准备、之前的自杀尝试三者是和自杀最高度相关的因素。之前的自杀尝试是最稳定的预测因素,自杀计划和准备是最敏感的预测因素。McKay将自杀危险因素概括为人口统计学因素、生物学因素和心理因素三大类;其中主要的生物学因素是血清素激活水平、肾上腺素水平、相关的压力过程、遗传易感性、睡眠障碍和疲劳。
可见,当前关于自杀危险因素的研究是基于不同的维度进行分类的,而且涉及的具体类别和因素也存在不一致性。但在整体上,研究者对于危险因素的分析逐步变得更加全面(比如开始关注生物学危险因素),而且对最核心的危险因素(如曾经的自杀尝试、自杀计划的详细程度等)的认定保持了较高的一致性。
二、当前的自杀评估理论
1.概 况
早期的自杀评估方法多是采用单一的量表去测量单个特定的自杀相关危险因素。基于不同的理论基础,研究者在实践中发展出两种不同的测量方法:即单一地对自杀进行测量和将自杀放入一个更大的框架中进行考察;主要的研究方式是自陈量表法。
目前,国内单一的对自杀进行测量的问卷主要集中在测量个体当前自杀症状,比如,自杀意念自评量表(SOISS)、自杀态度问卷等;而将自杀放入一个更大的框架进行考察的问卷则主要有汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、Beck抑郁问卷、简明精神病评定量表(BPRS)等各种测量个体情绪状态的量表。在这种类型的测量方法中,只是将自杀作为该问卷的其中一个小的因子或者是某个因子的相关结果(比如抑郁、绝望)而存在。这样两种方法来对自杀进行测量,都具有较大的局限性。第一种方法由于只涉及到个体当前的自杀症状,因而包容性和全面性不够,由于对其人格特质、情绪状态、行为方式、成长环境、文化背景等情况缺乏了解和分析,因此其对自杀的预测力也显得有限。而第二种方法由于只是将自杀作为问卷的一个因子,因此其对自杀的鉴别力不够突出,也不能得出个性化的结论。近年来,国内外发展了较为全面的自杀评估理论,本文根据三种主要的自杀评估理论构建针对个体自杀危险性的评估体系。
2.三种自杀评估理论
(1)SSF(自杀状况表格)评估理论
Jobes等设计了一种自杀评估方式,以病人为中心,采取量化和质化并举的思路对自杀进行评估,同时涉及危险因素和保护因素。共包括五部分:①以Shneidman的理论为基础,对心理痛苦、心理压力、心理混乱(愤怒、绝望、自我憎恨)的近况进行测量,并按它们对自杀影响的程度进行排序;②判断以上五个方面与别人的和自己相关的程度,即是本身内在的冲突,还是由别人所致;③请他们分别列出生和死的理由,依据重要性排序,并从心理痛苦、心理压力等五方面来评估自己求生和求死的程度,最后让他们回答一个开放性的问题:有什么可以让他们不再想去自杀;④由治疗师直接评估病人的自杀史、物质滥用、自杀手段、手段的致命性等;⑤在医患双方都对病人的自杀有了深刻而丰富了解的基础上,制定出一个解决问题的方案。
可以看出,通过以上诸方面的信息整合能够使治疗师获得更加立体化的评估结果。Jobes等进行了一系列研究来考察SSF的信效度,结果显示它有较好的同质性效度和中等的重测信度。
(2)自杀事件的编年体评估理论
自杀事件的编年体评估理论(CASE)是Shea于1998年提出的针对临床工作者的评估方法。他强调运用CASE方法须具备一些前提:包括在访谈开始前须使用相应的技术打破讨论自杀的禁忌;在访谈中与患者建立强有力的治疗联盟关系,创造出一种氛围使得来访者想要分享自杀计划的可能性得到增强;并且要首先掌握一系列有效的访谈技术,它们被称为“发现复杂秘密的简单工具”,可以直接用于探讨像“自杀”这样的敏感话题。其中,行为事件、淡化羞耻、小心假设、扩大症状、具体否认、正常化这六项技术可以有效的运用于探讨自杀等敏感话题。
Shea认为自杀评估包含三重任务:第一,收集与自杀的危险因素有关的信息;第二,收集与来访者的自杀构想和计划相关的信息;第三,通过上述两类收集到的资料进行临床决策。这三个任务中每一个都可能出现失误。基于这种任务导向,他设计出了CASE评估理论的四个主要阶段:阶段一探讨现在的自杀事件,重点是探索自杀意念的强度;阶段二探讨近期自杀事件,主要评估自杀意念的频率和致命性以及自杀计划的细致和完整性;阶段三对过去自杀事件的探讨(2个月前),重点是探讨最严重的一次自杀尝试情况,曾有过自杀尝试的具体次数,最近一次的自杀尝试发生在何时;阶段四探讨即刻自杀事件,此阶段可以提供最直接的患者即刻的自杀计划的危险程度的线索。
CASE评估理论采用了逐步渐进的结构化访谈,可以使来访者有足够的时间去建立信任和自信来谈论自杀想法。在访谈过程中治疗师传达了一个很重要的信息“患者是被允许和治疗师分享自己的痛苦和关于自杀的想法的”,这对于增强患者暴露自杀相关想法的意愿非常重要。
(3)四阶段过程评估理论
Matt等在1998年结合他们总结出的三层次自杀危险因素,提出了四阶段过程模式评估方法:第一阶段评估首要的危险因素。如有症状(如自杀史)就可以形成有严重自杀危险的初步假设;无症状,则根据评估师的临床经验,判定是否再测;第二阶段是对自杀现状进行评估。在第一阶段为严重危险者如有第二阶段的症状(如有自杀意念)可定为有严重的自杀危险,若无,可定为中度自杀危险;第三阶段评估次级危险因素,此阶段若没有相应的症状出现就提升其危险的等级或是加上“冲动性”的标签;第四阶段评估环境性危险因素,这一阶段若有症状出现,则对第三阶段的判断结果加上“有环境性危险因素”标签;若无症状,则维持判断结果。
四阶段过程式评估,可以区分出九个不同等级的自杀危险处理模式,治疗师可获得对自杀危险程度的细致精确区分。评估结果对采取正确的干预和预防措施都具有积极作用。
三、评价与展望
综上所述,可以发现自杀评估理论已经建构了一个较为全面完整的体系。新的评估体系多采用一系列的量表组合来进行有组织、有系统的自杀危险性的评估,也重视用访谈技巧去更有效的挖掘潜在的,甚至是患者故意隐瞒的自杀相关想法。四阶段过程评估理论和SSF评估理论都是在自评量表的基础上结合了少部分相对简单的问题访谈,CASE评估理论则主要采用访谈法按照特定的时间顺序去逐层深入挖掘患者的自杀想法。这些评估理论在不同的方面较以前采用单个自杀相关变量的量表评估模式有了较大的进步,但仍存在一些有待改进的方面。由于自杀行为本身的复杂性和特殊性,单纯的采用自评量表或临床访谈的形式都不足以全面和有效地揭示患者深层次和潜在的危险性,自评量表和结构化访谈的结合将会是较理想的评估程序。现有的几种评估理论则或是注重系统化的自评量表的使用,或是注重访谈策略的应用。SSF虽然在程序上已经包含了对自评量表和临床访谈这两种有效地信息搜集手段的使用,但是对于访谈部分的顺序结构和相应访谈技巧的使用还缺乏具体的界定。
在将来的研究中,将SSF评估法和CASE评估法有机的结合,可能是比较理想的自杀危险性评估程序的范本。同时新的评估方法中,对于危险因素的访谈中也需要更多重视在四阶段评估方法中的冲动性、环境因素等内容的考察。在今后的工作中,临床工作者和研究者需要进一步探索综合了临床访谈和自评量表这两种评估手段的更全面、系统的自杀评估方法体系,为自杀危机干预提供更有效的支持,推动我国自杀危机干预工作更有效的开展。
参考文献
1 Shawn Christopher Shea著、聂 晶译.解读自杀心理.北京:中国轻工业出版社,2007
2 夏朝云、王东波、吴素琴等.自杀意念自评量表的初步制定[J].临床精神医学杂志,2002(2):100～103
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