浅谈药物临床试验知情同意与受试者依从性
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摘要：知情同意是一个知情并同意的过程。研究者需把握知情同意一些关健点，达到受试者充分知情，从而保障受试者应有权益，同时进而得到受试者良好的依从性。
知情同意（Informed Consent）指向受试者告知一项试验的各方面情况后，受试者自愿确认其同意参加该项临床试验的过程，须以签名和注明日期的知情同意书作为文件证明[1]。知情同意具体体现是知情同意书（Informed Form）的签订，知情同意书是每位受试者表示自愿参加某一试验证明。知情同意不是结果，而是获得受试者同意的过程[2]。依从性（compliance）是指患者执行医嘱的客观应答的程度。在新药临床试验中，依从性可定义为受试者按照规定的药物剂量和疗程服用试验药物的程度[3]。然而，有些研究者认为知情同意就是获得一张受试者签了字的文件。他们与受试者缺少沟通，受试者没有充分的时间考虑和提问，或干脆让受试者自己阅读，然后要求签字，使知情同意流于形式。殊不知，这一行为严重损害了受试者的权益，违背的GCP知情同意理念，同时也损害了受试者的依从性，并对试验的安全性及质量造成影响。本文就如何把握知情同意过程关健点，从而获得受试者良好依从性，谈谈自已作为研究者5年的临床工作体会。
1相互了解及沟通
知情同意过程是保障受试者合法权益的过程，但其同时也是研究者与受试者沟通交流的过程[4]。研究者在知情同意过程中合理的语言表达，良好的沟通技巧，可体现出研究者科学的试验态度及承担的责任感，能够使双方充分了解及信任，对提高受试者依从性有积极影响。有些受试者文化素质较高或多疑的患者，时常会提出有关试验的种种疑惑，研究者需耐心解答。充分了解及沟通是知情同意的基础，也是保证依从性的重要法宝，可以说没良好沟通，就没有试验的顺利进行。而临床医生在进行临床试验中，同时承担着繁重的医疗工作，研究者需协调好二者的时间关系，与受试者充分沟通，为试验入组后的顺利进行提供保障。这一点重要性许多研究者并未认识到， 仓促入组受试者，导致后续工作问题不断，无谓脱落，同时也对试验的安全性及质量造成影响。
2受试者充分知情
知情同意需遵守"充分告知，完全理解，自主选择"的基本原则[5]。研究者需用受试者能理解的方式（口头或书面），完成受试者充分知情，需让不同文化层次的受试者完全理解研究者所讲述的内容。有阅读能力者，在知情同意过程，需一并发给知情同意书，让其详细阅读。理解能力差或无阅读能力的受试者需有亲属一同阅读及知情。在知情过程中，需让受试者有充分的时间提问，以达到充分知情的目的。只有充分理解信息，才能使受试者及家属做出是否参加试验的决定，受试者的意愿才是真实的。通过充分理解信息，既保障受试者应有权益（知情权及决定权），同时又促使受试者表现出良好的依从性。
受试者要服用免费的药物，那么其药物来源情况（厂家、国产或进口药物）、药物作用机制及可能出现副作用等情况，也是受试者需知情的。药物本身因素对受试者依从性存在潜在影响。我内分泌专业进行的降糖药物DPP-4酶抑制剂及钠葡萄糖转运体-2抑制剂，因其为国外药物，且独特降糖机理，副作用小，使不少受试者表现出相当的兴趣，受试者在试验中表现出良好的依从性，承担的3项国际多中心项目均无脱落病例。研究者在这个过程需对临床试验药物情况做详细的介绍，消除受试者的疑虑，这一过程保障了受试者的知情权，同时提高了患者的依从性。但需明确，受试者在试验中可能被分在不同的组别，服用不同的药物，这是双盲试验所要求的，受试者无权选择服用哪个组别的药物，这需受试者予以明白与理解。
研究者在知情同意过程中，需将试验的整个过程明确给受试者（试验需回访次数、回访时间、访视窗、抽血留尿化验情况及整个试验的期限等）。这一知情，能使受试者对试验整个过程做到心中有数，是否能按时回访，从而进一步签属知情同意书。一些研究者由于种种原因，忽略了上述内容的知情，导致一些受试者因无法按时回访而退出试验，增加了无谓的脱落。
3受试者的权益与义务
知情同意权是药物试验中受试者享有的核心权益，包括对试验相关信息详细获悉的权利（知情权），及自主选择的权利（自主决定权），它使受试者人格尊严得以实现[6]。知情权应有持续性，研究者应及时将和试验项目有关的最新的医疗信息传递给受试者，让受试者自行决定是否继续参与试验。试验中一些检查化验结果回报后需及时告知受试者。受试者完全自愿参加临床试验而不被胁迫或诱导，并有充分的时间认真考虑；受试者有权在试验的任何阶段随时退出试验，而不会遭到歧视和报复，其医疗待遇与权益不会受到影响。受试者的权益、安全和健康必须高于对科学和社会利益的考虑。在整个试验过程中，研究者应维护受试者应有的权益。受试者享有权益的同时应履行配合义务。知情同意过程中应同时对受试者及其家属进行应尽义务与依从性相关性教育，使其明确参加试验应尽的义务，严格按照医嘱执行治疗及检查，并定期回访，否则将被退出试验。受试者权益与义务的明确，对受试者依从性有重要影响。
受试者隐私权是绝对需保护的，隐私权也是伦理委员会审查要点[7-8]。明确告知受试者根据《赫尔辛基宣言》及《药物临床试验质量管理规范》原则，会尽可能采取措施确保受试者的隐私权，保证参加试验的个人资料不会对外泄露且均属保密。这一知情，可解除部分受试者对隐私外露担心，提高其依从性。
4受益、风险、医疗、保险及赔偿
临床试验受益与风险是并存的。研究者需客观的解释受益情况与可能出现的风险，不宜过分夸大受益，也不要突出风险。一些受试者对"试验"感到恐惧，需多做解释，使其理解受益与风险的并存性。如受益因素首先包括免费的药物治疗、血糖监测、全面的体格检查。此外，参加过药物临床试验的受试者，在以后糖尿病的咨询、诊治、开药及住院治疗等方面均具有优先权；参加过临床试验的受试者，也优先再次参加其它试验。此外血糖仪赠送，回访交通补助，不良反应治疗费用报销等均对受试者的依从性有较大影响。但这些受益因素应适当，不宜过度诱导受试者，以免失去依从性的真实性。有些研究者过分夸大受益因素，当入组试验后，受试者出现较大心理落差时，便可能成为脱落的病例。
不良事件及不良反应是药物临床试验中不可避免的，这也是试验的风险所在。当出现上述情况时，研究者应及时医疗救治，这是《指南》和《规范》对药物临床试验的基本要求，也是保障受试者生命健康权的体现。研究者首先应在知情阶段对受试者介绍药物可能出现的不良反应，使其思想上做出准备，并告知受试者，在出现不良反应时，应尽快联系医生，以便尽早处理。有些不良反应，可暂时观察，继续服药。比如降糖药物二甲双胍和阿卡波糖，可能开始服用后出现胃肠道不适，但多可耐受，无需停药，必要时合并一些治疗药物，无需中止试验。但一些不良事件及不良反应需立即中止试验，并及时处理及上报。在整个处理过程中，研究者应负有责任感，及时准确处理不良医学事件，与受试者多沟通，减少其对不良反应过度担心，从而可以提高依从性，减少不必要的脱落。
《指南》规定：受试者因参加研究而受到伤害，研究者应保证其有权获得对这类伤害的免费医疗，以及经济补偿，作为对造成损害、残疾或者障碍的公正赔偿。在知情过程中，研究者需对受试者就保险、赔偿与治疗情况向受试者说明。在临床试验过程中如有发生与临床试验相关的损害时，受试者将得到进一步的医疗救治和合理赔偿。这样才能使受试者的经济补偿权得以保障。因目前国内尚无完善的保险及赔偿机制，要加强对受试者补偿权的保障应当首先在立法层面多做工作[9]。经济补偿权的保障，将会带来更好的受试者依从性。
参考文献：
[1]国家食品药品监督管理局.药物临床试验伦理审查工作指导原则[S]2010.
[2]杜彦萍，杨忠奇，汪朝晖.对药物临床试验知情同意的解析[J].中医药管理杂志，2011，19（07）：623-624.
[3]卢根娣，张鹭鹭.药物临床试验中受试者的依从性管理[J].医院管理杂志，2008，15（03）：293-295.
[4]王晓翔，石军梅.药物临床试验中研究护士与受试者的沟通技巧[J].河北医药，2013，35（01）：151-152.
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[6]杨慧艳.维护受试者在药物临床试验中的知情同意权[J].中国临床药理学杂志，2011，27（11）：886-887.
[7]顾加栋，姜柏生.论药物临床试验受试者的权益保护[J].中国卫生质量管理，2010，17（02）57-59.
[8]韩小强，张京萍，席家宁.医学伦理审查在医院的规范运行研究[J].中国医药，2012，7（5）：642-643.
[9]顾加栋，姜柏生.论药物临床试验受试者的权益保护[J].中国卫生质量管理，2010，17（2）：57-59.编辑/许言