中西医结合治疗糖尿病性周围神经病变疗效观察

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【摘要】糖尿病周围神经病变(DiabeticPeripheralNeuropathy，DeN)是糖尿病患者常见的并发症之一，糖尿病周围神经病变的发生率高达60％～90％。它主要表现为肢体对称性感觉及运动障碍等。近年来中医药在治疗该病上显示出其明显的优势，本人采用中药口服和中药足浴的治疗方法取得了可喜的效果。

【关键词】中西医结合 糖尿病周围神经病变

中图分类号：R587.2文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）3-163-03

糖尿病周围神经病变(DiabeticPeripheralNeuropathy，DeN)是糖尿病患者常见的并发症之一，随着糖尿病发病率的不断上升，其发病趋势亦在不断增长。据统计，糖尿病周围神经病变的发生率高达60％~90％。它主要表现为肢体对称性感觉及运动障碍等，由于发病机理尚未完全阐明，lf缶床上自然缺乏有效的治疗手段。大多数医家认为其发病机理主要与高血糖所致的微血管损伤、代谢障碍和自身免疫障碍、基因表达异常有关。现代医药对此病的治疗主要是通过对具体某一环节发挥作用，并且其药物的副作用和昂贵价格限制了临床的推广。近年来中医药在治疗该病上显示出其明显的优势，从多个角度阐述了治疗上的作用机理，在糖尿病周围神经病变起到了很大的推动作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006．1～2009．8住院治疗的64例糖尿病周围神经病变患者，随机分为两组，治疗 组32例。男17例，女15例，年龄58～70岁，平均年龄65.2岁，糖尿病病程5~16年， 入院时空腹血糖11.3±5.26mmol/L。对照组32例，男18例，女14例，年龄55-79岁， 平均年龄66.8岁，糖尿病病程2～28年，入院时空腹血糖13.5±5.48mmoF/L。两组性别、 年龄、病程、血糖等均无显著性差异。

1.2 诊断标准

所有病例均符合1999年WHO制定的糖尿病诊断标准。糖尿病周围神经病变诊断标准 参照《实用糖尿病学》标准拟定。①有明确的糖尿病病史；②有肢体感觉神经或运动神经病 变，表现感觉异常(表现为肢体麻木，蚁行感或烧灼感、肢冷等)、疼痛(表现为烧灼样、闪电 样、刀割样疼痛，夜间尤甚)、肌无力等症状；③体征：深浅感觉减退或消失，跟腱反射减 退或消失；④实验室检查：肌电图感觉或运动神经传导速度减慢；⑤排除导致周围神经病变 的其他疾病，如骨质增生，药物性周围神经炎等。

1.3 治疗方法

1.3.1 口服黄芪桂枝五物汤加味

黄芪（100g）、芍药（30g）、桂枝（20g）、生姜（10g）、大枣（10g）、白僵蚕（15g）、水蛭（10g）、玄参（15g）

1.3.2 中药熏洗治疗当归四逆汤加味

当归（12克） 桂枝（9克） 芍药（9克） 细辛（3克） 通草（6克） 大枣（8枚） 炙甘草（6克）桃仁209，红花209，地龙209，乳香209，没药209，加水1000ml，煎汤400ml备用。应用时取煎制好的400ml 汤液放入电子按摩足盆配制成4000ml混合液， 加温煮沸熏蒸患肢，待温度降至40度-50度再浸泡患肢，每日两次，每次20～25分钟，4 周为1疗程。

1.3.3 西药治疗

治疗组、对照组：腺苷钴胺每日1次500ug，静推。

均以4周为一疗程，治疗期间均用胰岛素或口服降糖药使血糖控制在空腹血糖4.4~7.8mmol/L，餐后2小时血糖6.0-10.0 mmol/L。

1.4 诊断及疗效性指标

1.4.1 据中国中医药学会消渴病专业委员会制定的《消渴病(糖尿病)中医分期辨证与疗效 评定标准》制定。无症状积O分，症状轻微积1分，症状时轻时重积2分，症状持续严重积 3分。总体症状积分(D)= ∑xd(各种症状积分总和)。观察的各种症状为：四肢冷感、疼 痛、肢体麻木或感觉异常、皮肤颜色、局部肿胀、有无溃疡。

①临床治愈：临床症状消失，病人皮肤颜色恢复正常，各项观测指标恢复正常。②显效：临床 症状明显好转，病人皮肤颜色明显改善(用药后总体症状积分下降率≥80％)，各项观测检 验指标较前好转。③有效：临床症状好转，病人皮肤颜色有改善(用药后总体症状积分下降 率≥50％)，各项观测指标无明显变化。④无效：达不到有效标准者。

1.4.2 肌电图仪检测患者周围神经(正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经)运动传导速度 (MNCV)和感觉传导速度(SNCV)治疗前后变化。

1.5 统计学处理观察结果以i±s表示，数据分析采用t检验。

2 结果

2.1 治疗后两组患者临床疗效比较：

治疗后，治疗组有效率为93.7％，对照组为68.7％，两组比较差异有显著性(P

表1 治疗后两组患者临床疗效比较

注：治疗后与对照组比较，P

2.2 治疗前后两组患者肌电图变化的比较；

治疗前，两组患者肌电图各项指标之间差异无显著性(P>0．05)，不具有统计学意义。 治疗后，与对照组相比，治疗组对肌电图各项指标：腓总神经、胫神经、正中神经、尺神经 的运动传导速度(MNCV)和感觉传导速度(SNCV)有更好的改善，两组比较差异有显著性(P

3 讨论

糖尿病周围神经病变是在高血糖状态下，神经组织缺血、缺氧，多元醇通路活性增高，山梨醇的蓄积，蛋 白非酶糖化，自由基损伤，及神经因子的减少，血流变学改变及维生素缺乏等代谢紊乱所至，主要的病理改变 为血管内皮细胞增生、水肿，纤维蛋白或血小板聚集，微血管基底膜增厚使血管腔狭窄，血管痉挛，毛细血管 管腔阻塞，微循环障碍和组织缺血，神经滋养血管血流量降低，神经再生能力下降，最终导致血管神经性病理 性改变，使得运动神经和感觉神经传导速度明显异常，实验及临床试验均得到证实，糖尿病人或动物体内普遍存在大血管和微血管病变，微血管病变主要为血液流变学障碍及氧自由基过多所致的脂质过氧化，导致毛细血管基底膜增厚，血管内皮细胞增生，透明变形，糖蛋白沉积，管腔狭窄，从而导致神经组织缺血缺氧，继而促使糖尿病神经病变的发生。实验证实运用具有改善血液流变学和抗自由基的约物可促进神经组织的血供。提高神经组织的传导速度。属于中医络脉损伤。中医认为络脉内络脏腑外连经筋 皮肤，沟通上下内外，构成四通八达的信息传导网，纵横交错网络全身，由此可见。糖尿病周围神经病变的发 病机理是就是络病学的“三维立体网络系统”发生障碍，使感应传导信息的调节机能失去失衡，不能把气血津 液输布到组织器官。络脉是病邪侵入的通路，也是营卫气血津液输布环流的通路，络病就是邪入十五别络、 浮络、孙络之后引起的病变。邪克络脉，容易影响络中气血津液的运行与输布，致使络脉失于畅通或渗灌失 常，络气的温煦充养、防御卫护、信息传达、调节控制功能失调。糖尿病日久，气阴两虚，阴损及阳，气虚无力 推动血液，血行不畅，邪乘虚而侵入络脉，致络脉绌急，筋脉肌肉失养，络虚不荣，“不荣则麻则痛”；“久病入 络”，络脉瘀阻“不通则痛”。正如叶天士所说：“病久气血推行不利，血络之中，必有瘀凝，故致病气缠绵不去。 其瘀滞之邪，久存脉道，络中气血阻滞不通，必猝然而痛。”《素问・举痛论》云：“经脉流行不止，环周不休……泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。因此消渴病日久则有四肢末梢对称性感觉麻 木，蚁行、灼热或肢冷如冰，呈针刺、钻凿样疼痛，且夜间加重，白天或行走后减轻，也有的肢体痿软，步履困难，其病位在脉络肌肉。现代医学对DPN尚无特殊的治疗方法，目前认为甲钴胺是治疗DPN的一种有效的药物。中医学认为，DPN是消渴日久，气阴两虚，甚至阴阳气血俱虚，导致痰湿、瘀血等病理产物阻滞经脉所致之变证，治疗多以益气养阴、活血化瘀立法。浊毒亦是其为病的重要病毒因素。“浊毒”是指对人体脏腑经络及气血阴阳均能造成严重损害的致病因素，同时也指由多种原因导致脏腑功能紊乱，气血运行失常，使机体内生代谢产物不能及时排出，壅积体内而化生的病理产物。消渴患者机体代谢失常，水饮、痰湿、瘀血聚积，日久可变生浊毒，浊毒损络可诱发和加重DPN。其中气阴亏虚是DPN产生的始动因素，痰湿瘀血蕴结为DPN形成的病理基础，而浊毒损络则可能是DPN迁延和深化的关键所在。因此，DPN的基本病理变化是‘‘虚、瘀、毒”。笔者临床观察发现，对辨证为气阴两虚、血瘀脉络的DPN患者，治疗时在益气养阴、活血化瘀的基础上加用解毒化浊之品，疗效较好。黄芪桂枝五物汤，益气温经，和血通痹。血痹。肌肤麻木不仁，脉微涩而紧。血痹证由素本“骨弱肌肤盛”，劳而汗出，腠理开，受微风，邪遂客于血脉，致肌肤麻木不仁，状如风痹，但无痛，是与风痹之区别，而脉微涩兼紧，说明邪滞血脉，凝涩不通。《素问・痹论》说：“营气虚，则不仁。”故以益气温经，和血通痹而立法。方中黄芪为君，甘温益气，补在表之卫气。桂枝散风寒而温经通痹，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经。桂枝得黄芪益气而振奋卫阳；黄芪得桂枝，固表而不致留邪。芍药养血和营而通血痹，与桂枝合用，调营卫而和表里，两药为臣。生姜辛温，疏散风邪，以助桂枝之力；大枣甘温，养血益气，以资黄芪、芍药之功；与生姜为伍，又能和营卫，调诸药，以为佐使。方药五味，配伍精当，共奏益气温经，和血通痹之效。现代药理研究表明黄芪可双向调节学烫发，并可清除自由基，抑制脂质过氧化，保护血管内皮细胞，增强神经生长子作用。玄参清热解毒，水蛭含水蛭素、肝素、抗栓素等，可改善微循环和组织缺血缺氧，使组织得到充分的营养供给，从而使神经功能得到改善，防治动脉粥样硬化，并有镇痛、镇静作用。甘草含异甘草根亭配基(193)，可改善为糖尿病性神经病变成因相关的多元醇代谢异常和血小板凝集异常。白芍、甘草等配合对多元醇代谢的限制酶――醛糖还原酶(AR)具有浓度依赖性抑制作用，其中自芍和甘草具有强效。本方配合严谨，相得益彰，既可整体调整，又改善末梢神经的代谢、传导功能，达到治疗糖尿病周围神经病变的较好效果。

如肌电图测定的感觉神经损害传导速度降低，四肢麻木，冷热感迟钝加桂枝、细辛、黄芪、当归等益气养血通络，增强神经传导的敏感性。运动神经受损传导速度减慢，肌力减弱，痿软无力，选用黄芪健脾补肾，活血通络，可使周围神经节段性脱失的髓鞘较好地修复、再生，改善其传导功能。若 血流异常，血黏稠度增高，红细胞变形能力降低，血小板聚集性增强，微循环灌注不足，不论临床有无瘀血症 状，均可选用活血化瘀药，用以改善血流变，增加红细胞变形能力， 抗自由基损伤，抑制脂质过氧化物，提高Na+、K+、ATP酶活性。

中药足浴据《内经》记载：阴脉集于足下，并聚于足心。中药熏洗治疗时，通过刺激足部穴位扩张足部血管，加快血液循环，增强神经敏感程度，使药性能快速地通过经络传导，有效地输布全身，再结合足部反射区的刺激效应，共同调节脏腑功能，治疗疾病。