动脉性阳痿显微重建37例

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【摘 要】 目的:动脉性阳痿主要是动脉供血不足或缺乏所致。由于缺血、缺氧对输入、输出血管壁肉垫易纤维化,失去正常开放与舒张功能,进而加重了阳痿。通过动脉重建以改善供血、供氧,促使受损组织得以康复。方法:运用显微外科技术作腹壁下动脉―海绵体吻合2例;与背动脉端端、端侧吻合10例;与背深静脉端端吻合25例。本组采取端端、端侧、套入、血管移植等方法,全部作背深、脚静脉结扎。结果:术后随访5~60个月显效20例,占54.05%;满意12例,占32.34%;无效5例,占13.51%。结论:动脉性阳痿,不仅供血不足造成损害,而且影响或加重静脉系统关闭不全,一旦发生器质性改变,手术效果将不够理想。笔者主张动脉性阳痿尽早作动脉重建是较为理想的选择。

【关键词】 动脉性; 阳痿; 显微; 重建

血管性阳痿分为动脉性阳痿和静脉性阳痿两种,手术方法也就各异。本组均为动脉性阳痿不但需作动脉重建,而且一并行静脉漏处理,经随访效果满意,特报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料本组37例,年龄17~65岁,平均24.2岁,病程2~20年,多数2~5年。

1.2阳痿分类笔者曾报道[1]10例骨盆骨折合并后尿道损伤出现阳痿;22例年龄17~28岁从第一次即出现不能或不坚或不能维持;其余5例为继发性阳痿。经选择性动脉造影、NPT检查、海绵体内注射血管活性药物试验、海绵体造影等均属动脉供血不足并伴有不同程度静脉漏。

1.3功能障碍程度的分类根据国际功能问卷(HEF-5)可初步评估患者功能障碍的程度,轻度HEF-5评分在12~21,0例;中度HEF-5评分8~11,4例;重度HEF-5评分5~7,33例。再结合临床及试验检查作出判断。

1.4血管性阳痿二项重要试验检查

1.4.1 海绵体内注射血管活性药物试验 自1982年Virag应用罂粟碱海绵体内注射诱导药物性以来因其简便易行,可作为估计血流动力学的筛选性检查,现已为大多数人所接受,并评价该试验为其诊断意义大于治疗。其方法是:注射前用胶带束于根部,取站立位,用罂粟碱30~60mg溶于2～5ml生理盐水或PGE1 20～30μg加酚妥拉明1mg混合液,在严格无菌原则下用7号注射针头,注射部位一般在背侧中后部侧面无血管区,回抽无血液,缓慢注入海绵体内,注射完毕拔出针头,压迫注射部位2min,以防血肿发生,5min后松开止血带,根据硬度、角度及维持时间等可初步判断类型,具体标准为:①迅速产生强烈的反应,提示为神经性阳痿;②产生正常反应,提示为心理性阳痿;③产生较差的反应,提示轻度或中度阳痿;④产生极差或几乎无反应,提示为严重动脉性阳痿;⑤迅速产生反应,又迅速疲软,提示为静脉性阳痿。

1.4.2 海绵体造影 对海绵体注射血管活性药物试验提示静脉漏的患者,可通过海绵体造影进一步明确静脉漏的部位及程度[2]。具体方法:仰卧位,根部扎弹力带,中部外侧消毒后,注入罂粟碱30mg或PGE110μg,3~5min后去除弹力带,用9号针头穿刺海绵体,以80~100ml/min的流率快速注入30%泛影葡胺40~100ml,通过监视器观察海绵体形态、海绵体血管回流率以及、骨盆内血管显示的范围。注射造影剂后30、60、90、120s分别摄片以示静脉漏。本组37例经造影都存在不同程度静脉漏,高达100%。有学者报告静脉漏性阳痿占血管性阳痿的80%[3],Rosciszewski等报告阳痿病人中静脉漏占92.5% [4],而海绵体造影则是诊断静脉性阳痿的重要依据之一 [5]。

2 手术方法

2.1 术前准备

术前可给予预防性抗生素应用。硬膜外麻醉,平卧位,手术野消毒铺无菌巾。

2.2 腹壁下动脉解剖

取一侧腹直肌外缘显露腹壁下动脉,其两侧各有1支伴行的静脉。腹壁下动脉解剖可从髂外动脉起始部向上游离12～14cm,结扎其分支及近心端,开放远端或用微型血管夹钳夹,腹壁下动脉游离应充分,无张力,为防止血管痉挛,可用温热利多卡因液湿敷,游离血管束置切口内,动脉周围的静脉和脂肪等一并保留,勿破坏滋养血管壁的血管,以减少血管壁的坏死或痉挛。

2.3 背动脉及背深静脉解剖

在根部取正中切口,剪开浅筋膜和Back氏筋膜,沿海绵体沟中分离出一根背深静脉结扎近端,远端开放待重建用,将其余背深静脉及其属支或脚静脉予以结扎。若背动脉较健全,可解剖出与腹壁下动脉作端端或端侧吻合。

用手指钝性经腹股沟管分离,向根部建立隧道,用中弯血管钳经外环口将腹壁下动脉束引出,靠近需吻合的血管端。注意吻合勿有张力,血管束无扭曲、成角、创面彻底止血。

2.4 血管吻合技术

①腹壁下动脉与背动脉端端或端侧吻合共10例,成功8例,占80%,失败2例,占20%;②腹壁下动脉与白膜重建2例,均失败;③腹壁下动脉与背深静脉端端吻合25例,失败1例,占4%,成功24例,占96%。静脉动脉化,1例发生持续,4例过度充血伴排尿疼痛不畅,海绵体呈“高灌低排”的病理状态,经结扎重建血管后得到痊愈;④如果两血管口径悬殊过大而采取套入吻合法,共做3例,均获得成功;⑤若供体血管变异长度过短或裁剪过程中损伤等原因,移植邻近精索内静脉一段桥接重建3例,全都获得成功。

3 讨论

3.1 正常的流入的血流大增,而流出的血流量减少或暂时停止(静脉完全关闭),才能使、坚硬、完成性生活。任何影响内动脉及外动脉的疾病,都会影响血流灌注,就可发生障碍。一旦缺血最终使海绵体平滑肌减少,纤维成分增多,研究表明缺血可使白膜结构发生变化,其中的弹性和胶原成分增加,而这种结构上的变化最终将导致功能上的改变,进一步影响静脉的关闭机制。

3.2 动脉性阳痿是较为严重的并发症。首先是血液流动紊乱,足以引起血小板沉积在血管壁上,使血管壁表面凹凸不平,从而形成一个“停留在原处的漩涡”。这个漩涡内的血液在原地不断漩转,几乎完全脱离了血液循环。由于漩涡内血流搅动,白细胞受到损害,并释放出二磷酸腺苷,进一步刺激血小板聚集,诱发血栓形成。同时血小板在二磷酸腺苷及凝血酶的作用下可以粘附在正常的血管内皮细胞上,使得整个血管逐步遭受破坏,加重了阳痿的发生。有学者认为输入、输出血管壁有肉垫,借助静脉间的分流以控制,当缺血缺氧时,该垫易纤维化,失去正常开放与舒张功能,进而加重了阳痿。因而笔者主张凡动脉性阳痿须早期手术,不要等到出现“枯萎”现象,即便手术也很难奏效。

3.3 本组患原发性阳痿22例(除外伤10例),平均年龄为24.2岁,有年轻化趋势,占80%以上。其发病原因:①泌尿生殖系感染,如尿道炎、前列腺炎、精囊炎、附睾炎等。②不良的生活习惯,吸烟是动脉性阳痿独立危险因子,协同或增强其它危险因子的作用。③酗酒。④外伤、手术及其它医源性因素,任何伤害神经和血液供应,都可导致阳痿的发生。⑤性早熟、性过度都不利于血管正常生理代谢,易产生疲劳综合征而导致阳痿。

3.4 显微外科技术是手术成功的另一关键因素,术中应避免血管机械性损伤,由于温度的变化对血管的伤害,如电凝、冷的灌注液,切取血管束暴露于切口外组织易于干燥,避免过分分离血管外膜,应连同血管周围组织一并游离。将游离好的腹壁下动脉束长约12～15cm,翻转180°,通过隧道由外环口引出靠近需吻合血管附近,用微型血管合拢器夹住血管。

显微吻合方法:在手术显微镜下放大10～20倍,用肝素利多卡因液(肝素12500μ+2%利多卡因10ml+5%GNS500ml)冲洗血管断端,将有色塑料薄板垫于血管后壁,以增加色差利于缝合。再用8~11/0无损伤缝合针线缝合,第一针缝于血管腹侧正中点上,将合拢器翻转180°,第二针缝于血管背侧正中点上(与第一针相距180°)。第三、四针分别缝于第二针的两侧,再将合拢器翻回原位,第五、六针缝于第一针两侧。进针时可用微型对抗器插入血管腔以利进针,针尖应与血管壁呈垂直角度刺入,边距一般是血管壁厚度的2倍。需打三个结,第一个结不要打得太紧,在显微镜下透过血管壁可见到一个圆形线环为度,第二、三个结则要打紧,以免松脱。缝合完毕除去血管夹,如有明显漏血,可小心补缝一针,这时不必再用血管夹,在充盈状态下缝补漏洞不易缝到对侧,若为少许渗血轻轻压迫即可止血。检查吻合口通畅:去除血管夹和固定架,用利多卡因肝素液温敷片刻后,用一把显微镊子夹住吻合口近端,另一把镊子将远段血液挤向远端,使血管瘪陷,再夹住吻合口远端,然后放松近端镊子,若吻合口远侧的血管立即充盈,吻合口远、近端血管粗细相等,有膨胀性搏动视为即时通畅;若动脉延迟充盈,吻合口稍有变窄为尚可;放松后动脉无充盈,尤其吻合口远侧动脉变细、无血色,或见吻合口近侧颜色变紫黑色,透过血管壁内有血凝块均视为不通。

参考文献

1 张成友,古军.血管性阳痿动脉重建术[J].海南医学,1999,10(1):28-29.

2 刘继红主编.男科手术学[M].北京:北京科学技术出版社,2006,345-347.

3 FuchsAM,et al.Anatomy of penile venous drainage impotent and impotent men during cavenosography[J]. Jurol.1989,141:1353.

4 顾方六,蔡松良.泌尿科国际讨论纪要[J].中华泌尿外科杂志,1988,9(5):318.

5 何锦森,等.灌注性海绵体造影在静脉漏性阳痿诊断的应用[J].中华泌尿外科杂志,1990,11(2):116.

[收稿日期:2009-08-17]