“既病防变”思想在恶性肿瘤防治中的应用
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[摘要] 随着健康医学时代的来临，传统中医“治未病”理论将日益凸显其睿智的光芒，并且由于慢性非传染性疾病患病率的逐年递增，其中针对“治未病”中“既病防变”阶段的干预迫在眉睫。目前恶性肿瘤已经成为危害人类健康的最常见慢性病之一。因此，研究“既病防变”思想在恶性肿瘤防治中的应用变得尤为重要。本文围绕“既病防变”阶段的核心问题-“正气”，从理论源流、临床应用、发展方向等角度，探讨了“既病防变”思想在恶性[瘤防治中的应用。预测：伴随着现代科学新技术的发展，中医药“既病防变”在恶性肿瘤防治中的研究应用将使中医“治未病”更具实质性的进展。
[关键词] 既病防变；治未病；中医药预防；恶性肿瘤；正气
[中图分类号] R273 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）02（a）-0066-04
Application of thought of disease transformation Prevention in cancer
ZHENG Youfu1 SUN Zhifang2
1.Zhejiang University of Chinese Medicine，Zhejiang 310053，China；2.Medicine School of Hangzhou Normal University，Hangzhou 310036，China
[Abstract] As the healthy medical age approaching，the wisdom of the "Preventing Possible Disease" theory of Traditional Chinese Medicine is shining and because of the prevalence of chronic disease is increasing year by year，researching the "Disease Transformation Prevention"，which is one stage of "Preventing Possible Disease"，becomes urgent.At present， cancer has become one of the most common chronic diseases that endanger human health.Therefore，the research of "Disease Transformation Prevention" in prevention and treatment of cancer is quite important.Surround the key point "Healthy Qi"，the text explores the advantages and cautions of "Disease Transformation Prevention" from three aspects：theoretical，clinical， mechanical directional，and gives the forecast：with the development of new technology of modern science，research and application of traditional Chinese medicine prevention for the diseases in the prevention and treatment of cancer in progress will make "preventive treatment of disease" is more substantial.
[Key words] Disease Transformation Prevention；Preventing possible disease；TCM Prevention；Cancer；Healthy Qi
中医药防治疾病注重维护正气，其指导思想来源于内经“治未病”理论。“治未病”是中医防病保健的理论精髓之一。包括以下4个涵义：未病先防，早期治疗，既病防变，瘥后防复。“既病防变”属于“治未病”的一个阶段。本文着重探讨了中医药防治恶性肿瘤在“既病防变”阶段的一些问题，现报道如下。
1 关于“既病防变”
“既病防变”属于中医“治未病”中的第三个阶段，指应掌握疾病的传变方向，提前干预，阻止病情的进一步发展和传变。“既病防变”中的“病”主要有两种情况，一是正病之时，包括疾病的急性发作期及慢性缓解期。其中慢性非传染性疾病具有长期、不能自愈、几乎不能被治愈的特点而严重危害人类的健康。恶性肿瘤即属于常见慢性非传染性疾病的一种。因此慢性病患者便一直处于“正病之时”；一是疾病间期，即疾病凶险的势头暂时得到控制，而并未治愈的情况，如哮喘、过敏性鼻炎、消化道溃疡等一些间歇发作甚或反复发作的疾病。《金匮要略》指出治疗疾病需见病知传，防患未然。并结合五脏的生克制化规律提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的“既病防变”方法。清・叶天士在《温热论》中提到：“若斑出热不解者，胃津亡也，……或其人肾水素亏，……如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地”，首次提出“先安未受邪之地”的治疗大法，在使用甘寒之药养胃阴的同时加入咸寒之药滋肾阴，预防因热病导致胃阴不足，日久伤及肾阴。因此，在治疗疾病时，必须了解疾病发展传变的规律，能够对病邪传变的趋向做出准确的预判，预先采取措施，积极治疗，阻抑其传变。
2 维护“正气”是“既病防变”的根本
“正气”指人体的机能活动和抗病修复能力。正气与邪气消长盛衰的变化，直接影响疾病的发展和转归。张仲景认为，脾胃功能是六经传变的决定因素之一。如《伤寒论》中论述治疗太阴病时，提到“当温之，宜服四逆辈” （第27条），是治太阴的同时，预先用药防止病入少阴，实则恐脾虚不已，继损肾阳。在使用小柴胡汤治少阳病时，方中配人参、大枣、甘草，既有培士御木之意，又可预防正不胜邪而病入三阴。当脾胃功能低下，即正气虚弱之时则病进，反之，则病退。吴又可在《温疫论》中指出：“凡人受邪，……及言其变，各自不同者，……因其气血虚实之不同，脏腑禀赋之各异，更兼感重感轻之别，考其证候，各自不同，至论受邪则一也”，指出虽受同种温病邪气侵袭，初起表现相似，但随着病情的发展，依病家各自的气血虚实、体质特点、感邪轻重而出现不同证候之传变。吴鞠通在《温病条辨》中也论述了疾病传变与体质的关系，比如小儿“脏腑薄，藩篱疏，易于传变”“小儿之阴，更虚于大人”，故感邪之后“其传变也，急如掣电”；老人“八脉空虚，素亏”，患温病后容易逆传，转成危候。可见，体质也是影响疾病传变的重要因素之一。而体质的强弱又体现正气的盛衰，因此，虽然影响疾病传变的因素众多，但究其根本还是取决于“正气”的盛衰，所谓“正气存内，邪不可干”，“邪气所凑，其气必虚”，正气的强弱是疾病发生发展的决定性因素，因此“既病防变”的关键是增强机体的正气。
3 “既病防变”思想在恶性肿瘤防治中的临床应用
正气不足和外邪侵犯是疾病发生的两大主要因素，肿瘤之生成，即因正气不足，邪气踞之而成。但在肿瘤形成和发展中机体正气不足居于主导地位。明・李中梓《医宗必读》指出：“积之成也，正气不足而后邪气踞之”。清・叶天士《临证指南医案》提到：“至虚之处，便是留邪之地”。可见，脏腑虚损、气血亏虚是引起肿瘤的内在因素[1]。邪气，泛指致病因素。肿瘤致病的邪气包括肿瘤本身以及相应的治疗手段：肿瘤所体现出来的破坏性生长的特点，本身就属邪气的范畴；而肿瘤的现代医学治疗手段如手术、化疗、放疗等祛除或杀死肿瘤细胞的同时，对机体未病的组织系统也造成一定的损害，产生相应脏腑的症状，本身亦应归属于致病因素[2]。肿瘤患者的气、血、津、精的强弱及脏腑功能正常与否，是正气的基础。经过手术、放射疗法、化学药物治疗的肿瘤患者，伤精耗气，脏腑功能下降，正气大亏，无力抗邪。因此，肿瘤之本在于“正虚”，其形成和发展是因机体正气不足，邪气聚集而成，属正虚为本，邪实为标之证。因此，肿瘤治疗过程中要时刻注意顾护正气，所谓“养正积自消”[2]。
如上所述，正气是肿瘤发生、发展的关键，手术、放疗、化疗等治疗手段属于邪气的范畴，肿瘤发病后如果继续损害正气，结果只能加快疾病的传变（肿瘤术后再发或转移），同时降低患者的生存质量。目前肿瘤治疗思路已不再一味地追求消灭肿瘤实体，而是开始关注其健康结局，同时考虑改善患者身、心状态，提高其生存质量。“生存质量”这一健康指标日益受到科研工作者及临床医生的重视。大量研究证实：中医中药不仅可以减轻正发疾病，阻抑其进一步传变，而且可以减轻药物或手术治疗带来的副作用，而副作用是加重病情或诱发其他疾病的重要因素。因此，中医药“既病防变”在肿瘤中的应用应该注重预防或减轻治疗后的毒副反应，改善患者的症状。一项多中心、大样本、随机、双盲、平行对照试验显示[3]：以扶正培本原则为指导的中西医结合治疗及中医药治疗方案干预非小细胞肺癌首治患者发现中西医结合治疗Ⅲ、Ⅳ期非小细胞肺癌的疗效最佳，生存期明显延长，同时可以明显减轻化疗不良反应。证实中医药在肿瘤的治疗中确实能够起到治疗和辅助作用。另有大量文献证实运用中医中药扶正培本法可以减轻恶性肿瘤患者放化疗毒副反应，增强手术放化疗效果，减轻症状，提高生活质量，延长生存期；并从细胞、分子、蛋白等水平探讨中医中药调节机体免疫系统，防治肿瘤的相关机制[4-9]。沈昌明等[10]采用回顾性调查方法统计和分析浙江省肿瘤医院全年门诊中医处方各中药的用药频度发现，治疗肿瘤中药处方用药频度最高的为补益扶正类药，主要为补气药。可见使用扶正固本法治疗肿瘤是R床医生的共识。
肿瘤的复发和转移是恶性肿瘤死亡的主要原因，手术或放、化疗等治疗后复发转移率高达69%，是影响患者治疗效果和生存率的关键问题之一[11-12]。目前临床上使用的防止肿瘤转移的化学药物被证实有较强的毒副作用，使用受到限制，患者经常由于体质太过虚弱或化疗反应过大而不能坚持化疗。中医药在整体观的指导下，通过增强机体正气，提高机体的抗邪能力，同时降低药物毒性、缓解化疗后症状，而达到预防肿瘤转移的目的。中药及其成分可以通过对细胞外基质的降解作用、影响肿瘤细胞迁移运动能力、抑制肿瘤血管生成、影响肿瘤转移相关信号通路、改善机体微循环、提高机体免疫力等途径防止肿瘤的转移[13-14]。中医中药因其能提高机体正气，可以减轻或者阻抑正在发生的疾病的程度，减轻手术与药物副作用，预防肿瘤的复发和转移，从而达到“既病防变”的目的。
4 “健脾、补肾、疏肝”法防治恶性肿瘤是关键
《脾胃论・脾胃盛衰论》云“百病皆由脾胃衰而生也”。脾气虚在肿瘤的发病过程中发挥重要的作用，恶性肿瘤患者大多存在脾虚症状，如疲乏无力、形体消瘦、面色无华、饮食减少等。肿瘤化疗药物的最常见的副作用就是胃肠道反应，长期大量的使用一些化疗药物虽然对控制正发疾病有帮助，但是同时又造成了胃肠功能的严重损害。患者因此出现更多的不良情绪，抗病信心受挫，影响其生存质量。中医认为“有胃气则生，无胃气则死”“留得一分胃气，便有一分生机”。因此健脾法是中医治疗肿瘤的大法之一，健脾中药可以较好地改善患者机体的免疫力，并且能有效改善患者的生存质量，目前在临床上已被广泛运用于恶性肿瘤的防治。现代药理学也证明多种健脾中药所含的成分可以抑制肿瘤细胞增殖、增强机体对肿瘤的免疫力。临床上常用健脾中药有：党参、黄芪、人参、白术、山药、焦三仙、鸡内金、茯苓、薏苡仁、陈皮等[15]。方剂常用四君子汤、六君子汤、异功散等加减应用。中医理论认为，脾胃是气血生化之源，亦是正气之源。如果脾胃损伤，气血生化乏源，则正气不足，无力祛邪外出，致使邪气进一步内侵，出现疾病的传变。因此，在疾病治疗之时，应时刻顾护脾胃，使气血旺，则正气足，可以预防疾病传变，阻延肿瘤的转移与复发。
《景岳全书》云：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。提示我们肿瘤的发病与先、后天之不足有密切关系。柯珂等[16]观察中医益气健脾补肾法对中晚期恶性肿瘤化疗患者80 例生活质量及毒副反应的影响。结果显示治疗组缓解率明显高于对照组（P < 0.05）；治疗组中医症状评分、QLQ-C30 量表评分改善程度均明显优于对照组（P < 0.05）；化疗期间治疗组毒副反应程度明显轻于对照组（P < 0.05）。近年来国内外学者针对补肾中药有效成分防治肿瘤的作用机理开展大量研究，发现补肾中药有效成分能够有效阻滞肿瘤细胞周期、抑制增殖、诱导凋亡、抑制侵袭转移等[17]。肾为“五脏阴阳之本”，肾之阴阳为真阴、真阳。肾气为脏腑之气的根本。《医旨绪余・命门图说》谓：“……肾间原气，人之生命，故不可不重也。”肾之精、气、阴、阳与他脏之精、气、阴、阳关系密切，生理上，肾与他脏相互资助、相互为用；病理上，两者也相互影响，各脏之病，最终必然会累及到肾。肿瘤属于慢性消耗性疾病，消耗五脏之精、气、阴、阳，病之日久肾中之精、气、阴、阳尤虚，所谓“久病及肾”。临床上晚期患者或放疗、化疗治疗后肾虚证候突出，如两尺脉弱、脱发、牙齿断裂等。可见，正气虚弱是肿瘤发病的根本，其中肾虚是正气虚弱之根本，肿瘤发生后肾虚进一步加重，因此，肾虚是肿瘤的重要病机之一，从肾论治肿瘤具有重要意义[18]。
《素问・举痛论》云：“百病生于气也，劳则气耗，思则气结。”气结则生痰成瘀，日久痰瘀相搏，结成症瘕积聚。肿瘤患者长期心情抑郁，气机不畅，且患病后大多经济压力大、精神负担重导致肝气郁结。气机失调是引起肿瘤的重要病机之一。肝性条达，主疏泄，其在调节全身气机方面占有重要作用。历代医家对由情志而诱发肿瘤亦多有论述。如巢元方认为“此由忧患所至……使塞而噎。”张从正认为：“忧思郁怒，气机不和，日久聚成积”。陈实功认为“忧郁伤肝……所愿不得志，致经络痞涩，积聚成核”。高秉钧认为“发于脏者为内因，不问虚实寒热，皆由气郁而成。如失营、舌疳、乳岩之类”[19]。气机失调既是诱发肿瘤的一个重要因素，又是其发病过程中的病理机制。因此，疏肝解郁应是治疗肿瘤的基本大法。刘瑞等[20]提出疏肝理气法应作为治疗肿瘤的基本方法，并与其他法则相结合贯穿治疗肿瘤的全过程。宋国平等[21]采用疏肝健脾养血法（选用柴胡疏肝散合归脾汤加减），治疗化疗后常见的恶心、呕吐、食欲减退及白细胞减少等症效果明显，肿瘤患者的生活质量显著优于单纯化疗组。实验研究也证实疏肝理气方药具有预防肿瘤发生、调节机体免疫功能、调控基因及蛋白的表达、预防肿瘤转移、诱导细胞凋亡、抑制端粒酶活性、抑制肿瘤转移、减轻放疗不良反应、放疗增效等方面的作用[19]。总之，恰当的运用疏肝理气方药可以改善多种肿瘤的临床症状、提高患者生活质量、延长肿瘤患者生存期。
脾为后天之本，肾为先天之本，肝主一身气机之疏泄。脾肾两脏互相资生则人体各脏腑、经络气血充盛，抗邪能力增强；肝肾同源，阴阳互滋互制，且肝为肾之子，肝郁则子病及母进而导致肾郁；肝气郁结，肝木克脾土导致脾气虚弱；肝、脾、肾三脏的生理、病理密切相关。其中任一脏器功能的失调都会影响到其它两脏。肿瘤患者临床上常辨得脾虚、肾虚、肝郁之证，因此我们认为在恶性肿瘤“既病防变”阶段的中医药治疗中“健脾、补肾、疏肝”是关键，应得到广泛运用并受到重视。
5 结语
“防病于未然”是最理想的愿望和目的，但若疾病已经发生，则应争取早诊断、早治疗，以防止疾病的发展与传变。“既病防变”中，医务工作者应争取主动，掌握疾病发生发展的规律，抓住关键时机，重视疾病的“防变”阶段，为愈病打下基础。中医基础理论的整体观注定中医药的治疗方法是对机体整体状态的调整，具有主动防止疾病传变的特点。中医中药通过扶助正气，提高机体整个生命的活力，增强患者体质，进而提高患者的生存质量。其中“健脾、补肾、疏肝”是扶助恶性肿瘤患者机体正气的关键，应得到广泛运用并受到重视。另外，疾病的转归与传变因人之体质差异性而有不同，所谓“传变不常，皆因人而使”。古人对疾病的传变虽有所论述，但并不能满足临床的需要，因此，作者设想“既病防变”与体质学结合，探讨临床上不同类型、不同分期的恶性肿瘤的体质特点，深入研究疾病的发生发展的规律，根据体质选择中医治未病的方案，使其更加个性化。
开展“治未病”的临床与研究是一个漫长的过程，应大力开展中医中药干预在“既病防变”阶段的研究，使其率先广泛应用于临床，引领“治未病”的其他几个阶段的发展。总之，“治未病”有着广阔的应用前景，将“治未病”应用于健康事业还有很长的路要走，“既病防”是一个很好的突破口，需要广大中西医及其他领域同仁的长期共同努力。
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（收稿日期：2016-10-28 本文编辑：杜雪）