牙根分叉暴露下颌磨牙的修复与临床观察
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[摘要] 目的：研究采用消除牙根分叉的方法，对牙根分叉暴露下颌磨牙进行保存治疗，观察其疗效。方法：对84例牙根分叉暴露的下颌磨牙进行根管充填，牙根分叉病变在Ⅰ～Ⅱ度者行哑铃形冠修复，牙根分叉病变在Ⅲ～Ⅳ度者，若牙周袋＜4 mm，松动度＜Ⅱ度者可分根后行2个独立铸造冠修复，若近中或远中根有一根松动度＞Ⅱ度或有深牙周袋＞4 mm；则拔除有病变的一根，保留情况尚好的另一根，与邻牙联合行铸造冠桥修复。结果：84例患者中有24例行哑铃形冠修复，32例分根后行2个铸造冠修复，28例分根后拔除病变的半牙，与邻牙行联合冠桥修复，其中咀嚼功能良好者为90.5%。结论：牙根分叉暴露的下颌磨牙，采用消除牙根分叉的方法治疗后，可有效地保留患牙的咀嚼功能。
[中图分类号] R78 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）01（a）-034-02
Repair and clinical observation of exposure of the mandibular molar root bifurcate
WEI Yao
China Medical University Liaoyang Center Hospital, Liaoyang 111000, China
[Abstract] Objective: To study on root furcation exposure of mandibular molars conservative treated using method of elimination of the root furcation, observation of its curative effect. Methods: In 84 cases of root furcation exposure of mandibular molar root canal filling, root furcation lesions in the Ⅰ-Ⅱ line of dumbbell shaped crown, root furcation lesions in Ⅲ-Ⅳdegree, if periodontal pockets4 mm; Then removed the lesions, remain the better one with the adjacent teeth combined to cast crown and bridge. Results: In 84 cases,there were 24 cases of dumbbell shaped crown repair, 32 cases of root divided after two casting crowns, 28 cases of root after removal of lesions of the half tooth, with adjacent rows of teeth with crown and bridge repair, in which the masticatory function good accounted for 90.5%. Conclusion: The root furcation exposure of mandibular molar, use the method of the elimination of the root furcation, after treatment can effectively retain the teeth chewing function.
[Key words] Molar furcation involvement; After separating roots; Mandibular molars; Clinical observation
在日常的口腔门诊中常常可以发现牙根分叉暴露的患牙，牙根分叉暴露在口腔中后，由于口腔中有100多种细菌，形成一种微生态环境，暴露的牙根分叉处在这个环境中就成为病理构造，在这种情况下，对牙根分叉暴露的患牙采用简单的全冠修复后，牙根分叉处被包裹在冠内，其病理构造致使患牙的骨组织逐渐被吸收，导致牙齿松动，最后脱落。现在对于这种患牙，根据它病变的程度采用不同的治疗方法区别对待，使被感染的牙根分叉得以消除，重新建立良好的龈外展隙，从而使得修复体能保持较长的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2009年1月～2011年10月收治的84例牙根分叉暴露的下颌磨牙患者为研究对象，其中下颌第一磨牙58例，下颌第二磨牙26例；牙根分叉病变Ⅰ～Ⅱ度24例，根分叉病变在Ⅲ～Ⅳ度60例；其中，男56例，女28例，年龄33～64岁；有12例远中根有＞4 mm牙周袋；6例近中根有＞4 mm深牙周袋；6例远中根尖阴影直径＞5 mm；4例近中根尖阴影直径＞5 mm，28例在征求患者同意后拔除了其病变的半牙；保留的半牙有26例经过完善的根管治疗后，松度＜Ⅱ度，患者无自觉不适症状，无叩痛，牙周无红肿；有2例在根管治疗3个月后，松动度＞Ⅱ度不宜作基牙，建议拔除。
1.2 病变的分类
按 Glikman将牙根分叉病变分为四度[1-2]。
Ⅰ度：分叉区内骨质吸收很轻微，虽然从牙周袋内已能探到牙根分叉的外形，但尚不能水平探入分叉内，通常在 X 线片上看不到改变。Ⅱ度：在多根牙的1个或1个以上的分叉区内已有骨吸收，但彼此尚未相通，因为尚有部分牙槽骨和牙周膜存留。用牙周探针或弯探针可从水平方向不同深度进入分叉区内， X线片一般仅显示分叉区的牙周膜增宽或骨质密度有小范围的降低。Ⅲ度：牙根之间的牙槽骨全部吸收，形成“贯通性”病变，探针能水平通过分叉区，但它仍被牙周袋壁覆盖而未直接暴露于口腔。下颌磨牙的Ⅲ度病变在X线片上可见完全的透影区，但有时会因牙根靠近或外斜线的重叠而使病变不明显。Ⅳ度：根间骨隔完全破坏，且牙眼退缩而使病变的牙根分叉区完全开放而能直视，X线片所见与Ⅲ度病变相似。
1.3 病例的选择
所有患牙必须进行完善的根管治疗，牙周有炎症者需先进行牙周治疗，控制炎症后方能进行修复。
1.4 Ⅰ～Ⅱ度
牙根分叉暴露在Ⅰ～Ⅱ度的患牙，可沿颊舌侧磨削牙体，形成哑铃形，牙根分叉处为哑铃的凹陷部。这样使牙根分叉暴露处与牙体的轴面移行，消除了牙根分叉，然后在此哑铃形的预备体上行全冠修复。
1.5 Ⅲ～Ⅳ度
牙根分叉暴露在Ⅲ～Ⅳ度的患牙，采用分牙术。在2%利多卡因局麻下，用尖细的锥形钻在牙根分叉处沿颊舌方向切割，使患牙近远中完全分开，各形成一个独立的根桩，分隔面要有一定的间隙，一般要求在2 mm以上，调磨近远中根桩，使其圆钝平滑。似双尖牙基牙预备体，刮除牙根分叉处的病变肉芽组织和牙结石，用过氧化氢溶液和0.9%氯化钠溶液反复冲洗，止血。可在术后 3 个月牙周情况良好的情况下，直接利用每个根桩作2个独立的双尖牙样的铸冠，但要注意这2个冠应独立存在，不能联冠。牙体不足以制作铸造冠的，可每个单独制备铸造桩核，再行2个独立的双尖牙样铸冠修复。
若某个根牙周袋深度＞4 mm，或根尖区阴影＞5 mm，可在2%利多卡因局麻下分根，然后拔除不能用的半牙，搔刮拔牙窝，刮净病变的肉芽组织，观察3个月，待保存的半牙无不适、松动度＜Ⅱ度，无叩痛、创口愈合良好后可与邻牙行联合铸造冠桥修复，注意应尽量缩减桥体的颊舌经。
1.6 疗效评定标准
成功：患牙或冠桥无自觉症状，牙根稳固，无叩痛，牙周袋未加深，牙眼无红肿，X线显示根尖阴影无或无扩大，原牙根分叉区阴影无扩大，咀嚼功能良好。失败：患牙咀嚼不适，松动，出现牙周炎症或根尖炎症。
2 结果
84例患牙中76颗按上述要求诊治修复后咀嚼功能良好，成功率为90.5%，另有4颗病变在Ⅰ～Ⅱ度的，制作哑铃形全冠修复后，根分叉病变继续发展到Ⅲ度后，按Ⅲ度分根治疗，1年后复查，修复成功。有2颗在分根术后，作2个独立的全冠修复，1年后远中根松动度＞Ⅱ度，咬合不适，牙周袋加深。有2颗在分根术后拔除了不能用的远中根，观察3个月，发现近中根松动度＞Ⅱ度，不宜作基牙而劝告患者将近中部分也拔除，后利用两邻牙行固定铸造冠桥修复。
3 讨论
牙根分叉暴露的患牙采用消除牙根分叉的方法，重新设计轴面外形，使根分叉处能达到自洁作用，从而消除了其病理构造，保存了患牙。
完善的根管治疗是保存患牙功能的基本条件，所有患牙的选择应注意其是否进行了完善的根管治疗。综合牙周治疗是保存牙根分叉患牙成功的前提条件，若牙周炎症不得以控制，患者的病情会进一步发展，而使修复体成为无本之木，最终导致修复失败。分根后应对牙根分叉处及拔除不适宜根的拔牙窝进行搔刮，以去除病变的肉芽组织。
牙根分叉病变在Ⅰ～Ⅱ度的患牙，在磨削其颊舌侧牙体时一定要注意消除牙根分叉，这样才能使牙根分叉处的牙体得到充分的自洁，而且修复后教育患者养成良好的口腔卫生习惯，失败的4例可能就是清洁作用不够，使牙根分叉病变没有得到控制而发展到Ⅲ度，所以，我们要记住良好的口腔卫生和定期的检查，不仅可以提高固定义齿的使用寿命，而且能使基牙得到很好的保持[3]。
牙根分叉病变在Ⅲ～Ⅳ度的患牙，在分根后，要注意分隔处要有足够的间隙，才能充分暴露牙根分叉处的牙周组织，而且要注意的是不能联冠，否则又会产生新的牙根分叉病变区。
应用分根术把牙根分叉分开，使其开放与外界直接相通，引流畅通，便于病原刺激物的排出，有利于炎症的消除[4]，利用分根术还可拔除病变一半牙，保存健康的一半，使得患牙能保存一半的功能与邻牙进行联合冠桥修复，可比拔除患牙利用2个邻牙联合修复，少磨削邻牙牙体，保留了更多的牙体组织，从而更有利于口腔健康。
利用分根术保留好的牙根，可防止或减轻牙槽骨的吸收，保留了牙周膜本体感受作用[5]，同时部分恢复了牙齿咀嚼功能对牙槽骨的生理刺激，可遏制因功能丧失而导致的牙槽骨吸收现象[6]。
[参考文献]
[1] 郑萍,张元.前牙冠根折正畸牵引后烤瓷全冠修复的临床应用[J].中国医药导报,2008,5(6):37-38.
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[3] Palmqvist S.Artifical crowns and fixed partial dentures 18 to 23 years after placemant[J].Int J Prosthodont,2005,6(6):278-279.
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[6] 慕容洋洋,龙江山.金属全冠在后牙残冠修复中的应用[J].中华口腔科杂志,2006,31(3):192-193.
（收稿日期：2011-10-09）