中药配合手法治疗膝关节骨性关节炎164例疗效观察

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笔者自2000年以来，采用中药内服、中药熏洗配合推拿手法治疗膝关节骨性关节炎患者164例，疗效显著，现总结报告如下。

资料与方法

本组164例患者，男68例，女96例，年龄41～69岁，平均55岁。单膝发病124例，双膝发病40例。伴屈伸时有弹响及绞锁者40例，关节活动受限者9I例，股四头肌萎缩者35例，膝关节肿胀伴积液者13例；伴膝关节内翻1l例，屈曲畸形8例。全部病例均有膝关节疼痛，有劳累后加重，休息后减轻的特点。临床检查压痛点多分布在膝关节两侧及髌骨周围。拍摄膝关节正侧位片显示：膝关节间隙均有不同程度的狭窄，胫骨髁间隆突有不同程度变尖及胫骨关节面边缘呈唇样变，关节边缘骨赘形成46例，髌骨上下缘骨质增生者67例，伴有髌骨关节面软骨下部分骨质硬化者30例，关节内游离体5例。均符合美国风湿病学会制定的膝关节骨性关节炎的诊断标准。

治疗方法　①中药内服：自拟益肾壮骨汤，药用独活15g，寄生15g，金毛狗脊15g，肉苁蓉12g，骨碎补15g，熟地20g，川牛膝lOg，鸡血藤15g，当归15g，鹿衔草10g，威灵仙12g，木瓜10g，桂枝12g，白芍20～30g，全蝎5g，甘草6g。若疼痛重者加制川乌9g(先煎)，元胡10g；偏寒者加制附片10g(先煎)，干姜10g；偏湿者加苍术10g，萆12g；偏热者熟地可换生地，酌加知母9g，黄柏9g；久痛入络有瘀者加丹参15g，制没药9g；阳虚者加鹿角胶9g(烊化)，淫羊藿9g，血虚者加阿胶9g(烊化)，元肉15g。每天1剂，水煎服，15剂为1个疗程。②中药熏洗：药用桂枝20g，当归20g，川乌20g，草乌20g，伸筋草20g，透骨草20g，五加皮20g，独活20g，木瓜20g，威灵仙20g，白芷15g，干姜15g，细辛15g，赤芍15g，红花10g，生南星10g。将上述药物纳入纱布袋中，加水2500ml左右，浸泡半小时，煎沸20分钟后离火倒入盆内备用。让患者患膝关节，趁热用蒸气熏蒸患部，待药液温度适合后，用药袋蘸药液直接熏洗热敷患部，每次治疗30分钟，每天1次，15天为1个疗程。③推拿手法：按揉痛点。患者取仰卧位，术者对膝关节周围用轻手法按揉数分钟，再着重对痛点处点揉按摩，使用手法时宜由轻到重，以解除肌肉痉挛，增加镇痛作用。推摩髌骨：患者取仰卧位，术者用手将髌骨向四周推按8～10次后，双手环抱髌骨逆、顺时针交替旋转式推摩研磨髌骨，并将髌骨轻轻向下按压，以增加髌骨活动度。弹筋拨络：患者取仰卧位，术者双手拇指指腹在梁丘、血海、鹤顶、双膝眼、阴陵泉、阳陵泉等穴处，由轻到重推按弹拨3～5分钟；然后患者改俯卧位，术者在秩边、承扶、委中、承山等穴位用拇指按压，再用拇指和示指弹拨胭窝部位的股二头肌、半腱肌和半膜肌、腓肠肌内外侧头，以疏通经络，缓解痉挛。屈膝伸膝：患者取仰卧位，术者一手握住患肢踝关节，另一手扶住膝关节，将膝关节尽量屈曲并加压，然后伸直膝关节，反复多次；以增进膝部血液循环，增加膝关节间隙，改善膝关节活动。牵摇抖动：术者双手握住患者的踝部，再用力牵引并左右摇动、上下抖动5～10次，以逐步松解粘连。拍打舒筋：术者用腕力有节奏地反复拍打患膝部10～15次，用力要轻，以达到疏通气血，舒筋活络的作用。全过程约30分钟，每天1次，15天为1个疗程。

疗效评定标准　①治愈：膝关节疼痛消失，活动自如，功能恢复正常。②显效：膝关节疼痛减轻，功能活动改善。③好转：膝关节疼痛有所减轻，功能活动改善不显著。④无效：膝关节疼痛未减轻，功能活动无改善。

结果本组164例，经l～5个疗程治疗，平均2.2个疗程，并随访1年以上，按上述标准评定，临床治愈101例(61.58％)：显效49例(29.88％)：好转12例(7.32％)：无效2例(1.22％)，总有效率98.78％。

典型病　例患者，女，49岁，工人。左膝关节间歇性疼痛，局部微肿1年余。关节活动时疼痛加重，休息时减轻，局部有压痛，行走时膝关节沉重酸痛，屈伸活动受限。摄膝关节正侧位片显示：左膝关节骨质结构完整，骨皮质光滑，髁间隆突变尖，髌骨上下缘有骨刺形成，胫骨边缘呈唇样变，关节间隙变窄，周围软组织未见异常。实验室检查：WBC7.1×109／L RBC5.03×1012／L，HGb151g／L，ESR12mm／h，ASO(一)，RF(一)，CRP(一)。舌淡红，苔白微腻，脉沉弱。理化检查结合临床症状，诊断为膝关节骨性关节炎。治以益肝补肾，活血通络，中药以益肾壮骨汤加减内服，药用独活15g，寄生15g，金毛狗脊15g，肉苁蓉12g，骨碎补15g，鹿衔草10g，熟地20g，当归15g，川牛膝10g，木瓜10g，鸡血藤15g，桂枝12g，白芍25g，苍术10g，元胡15g，丹参15g，全蝎6g，甘草6g。中药熏洗每天1次，并配合推拿手法每天1次。治疗8天后，疼痛明显减轻，局部肿胀消失，活动受限好转，但膝关节仍感沉重酸困软弱无力，此乃肝肾不足，湿邪阻滞，筋骨失养所致。以上方减元胡、丹参、全蝎，加鹿角胶9g，川断12g，萆12g内服，以增强滋补肝肾，强筋壮骨，除湿通络之力。继续治疗10天，左膝关节疼痛缓解，活动屈伸尚可，行走稍有酸软不适，停中药熏洗及推拿手法，中药内服以上方减苍术、萆，加炙黄芪20g，女贞子12g，继续巩固治疗半个月，嘱适当功能锻炼，随访1年，症状消失，活动自如。

讨论

自拟益肾壮骨汤以独活、寄生、金毛狗脊、肉苁蓉补肝肾，强筋壮骨；骨碎补、熟地、川牛膝强筋骨，益精血；鸡血藤、当归补血活血，舒筋止痛：鹿衔草补虚益肾，擅治筋骨疼痛；威灵仙祛风湿，通经络，尤长于缓解骨关节之疼痛，有较好的消肿止痛功能；木瓜舒筋除湿，尤治膝筋急痛；桂枝辛散温通，可通痹止痛：芍药、甘草长于缓急止痛，对筋脉拘急之疼痛尤为适宜；全蝎善于走窜，循表至里，穿筋透骨，通络止痛效力尤佳。全方共奏滋补肝。肾，强筋壮骨，活血养血，通络止痛之功效。局部中药熏洗可舒筋活血，理气止痛，软化骨质，松解粘连，使凝结之邪内消；改善了病变局部的血液循环，提高了新陈代谢，消除了周围软组织由于受增生骨质压迫而出现的水肿、炎症等病理变化，从而达到新的平衡，同时由于热能的作用，促进皮肤、黏膜充血，扩张毛孔，药物通过扩张的毛孔渗透肌肤，起到止痛、消肿、解痉，减少粘连和促进愈合的作用。

推拿治疗可促进局部组织的血液循环，改善微循环障碍，促进组织新陈代谢及修复，恢复膝关节的应力和张力平衡，使失衡的状态转化为动态的平衡，起到松解粘连，改善局部循环，促进炎症介质吸收及关节功能的恢复。