脉搏指示连续心排血量监测对脓毒症休克液体复苏的指导价值

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[摘要] 目的 探索脉搏指示连续心排血量（PICCO）监测对脓毒症休克液体复苏指导价值。 方法 将广东省清远市人民医院ICU病房于2014年4月～2015年11月期间收治的由于脓毒症休克需要体液复苏的患者80例，采用随机数字表法分为PICCO组（n=39）和中心静脉压（CVP）组（n=41），分别采用PICCO和CVP两种血流动力学监测手段进行体液复苏指导，观察两组之间液体复苏量、不良事件（肺水肿、组织水肿、新发器官功能障碍发生率等）、使用血管活性药物时间、机械通气时间、入住ICU天数及28 d病死率的差异。 结果 PICCO组与CVP组尿量和APACHEⅡ入选时比较差异无统计学意义（P > 0.05）。PICCO组与CVP组6、12 h，3 d的尿量及1周内复苏液总量比较差异无统计学意义，APACHEⅡ评分虽较高，但差异无统计学意义（P > 0.05）。PICCO组较CVP组肺水肿、新发器官功能障碍发生率明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。PICCO组较CVP组相比机械通气时间、入住ICU天数缩短，28 d病死率明显降低，多巴胺丁胺使用时间延长，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 PICCO监测血流指标指导感染性休克的临床治疗具有良好的结果，值得进一步探讨和研究。

[关键词] 脓毒症休克；液体复苏；脉搏指示连续心排血量监测

[中图分类号] R631+.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（b）-0120-04

[Abstract] Objective To explore and analyze the value of pulse indicates a continuous cardiac output （PICCO） monitoring in guidelines for spesis shock liquid. Methods 80 cases with sepsis shock needed to liquid recovery treated in People's Hospital of Qingyuan City in Guangdong Province from April 2014 to November 2015 were selected and divided into PICCO group （n=39） and central venous pressure （CVP） group （n=41） according to random number table method. They were respectively used two kinds of fluid recovery guidance to observe the liquid recovery amount， the incidence of adverse reactions （pulmonary edema and tissue edema， new incidence of organ dysfunction， etc.）， times of using vasoactive drug， times of mechanical ventilation and the length of ICU and mortality differences in 28 days. Results There was no significant difference of urine volume and APACHEⅡ between two groups （P > 0.05）. There was no significant difference of 6 h， 12 h， 3 d and 1 weeks recovery liquid volume of urine between two groups， compared with CVP group， APACHE Ⅱ score of PICCO group was higher， but without significant difference （P > 0.05）. Compared with CVP group， pulmonary edema and incidence of organ dysfunction of PICCO group was significantly lower， with significant difference （P < 0.05）. Compared with CVP group， mechanical ventilation time， ICU admission days were shorten， and 28 days fatality rate was significantly lower， dopamine butylamine use time of PICCO group was extended， with significant difference （P < 0.05）. Conclusion PICCO monitor blood flow index to guide clinical treatment of septic shock has good effects， which is worthy of further discussion and research.

[Key words] Sepsis shock； Liquid recovery； Pulse indicator monitoring continuous cardiac output

感染性休克是ICU病房里最常见的严重综合征，因为多年来过高的发病率和死亡率以及其造成的多脏器功能衰竭的严重后果。体内液体由于感染因素造成的分布障碍是整个感染性休克的病理变化基础，同时对于其体液分布障碍的及时纠正也是ICU病房治疗感染性休克患者病变的基础和核心，早期的液体复苏在感染性休克的救治中显得尤为重要，在整个液体复苏过程的液体监测管理显得尤为重要[1]。随着科技的发展和仪器的革新，静脉压力、动态压力、容量指标甚至是微循环灌注的指标都可以通过监测仪器进行复苏监测，由于中心静脉压（CVP）测量的简便性一直是临床上常用于监测液体复苏的常用指标，但是由于其影响因素较大，不能准确地反映心脏前负荷，脉搏指示连续心排血量（PICCO）检测是近年来新兴监测心脏前负荷的新技术，以其影响因素较少，监测指标多、准确性好，越来越受到ICU医生的认可[2]。本研究通过观察PICCO与传统的CVP监测指导感染性休克患者的复苏治疗比较，观察两种指导方法在液体复苏量、不良事件（肺水肿、组织水肿、新发器官功能障碍发生率等）等指标的差异，从而评价PICCO监测技术的临床指导意义，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年4月～2015年11月广东省清远市人民医院收治的80例感染性休克患者作为研究对象，该研究经相关医学伦理委员会批准，参与研究者知情同意，采用随机数字表法分为PICCO、CVP两组，其中PICCO组男25例，女14例，年龄16～74岁，平均（40.1±35.2）岁，腹腔部位出现感染的21例、胸腔发生感染的6例、重症性肺炎患者感染的6例、导管相关的感染3例、其他部位感染5例；CVP组男28例，女13例、平均年龄（40.5±35.3）岁，腹腔部位出现感染的21例、胸腔发生感染的6例，重症性肺炎患者感染的6例，导管相关的感染2例、其他部位感染3例。两组年龄、性别和感染部位分类比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：采用以下标准进行感染性休克的判断：①有明显的感染灶；②有全身性的炎症反应；③收缩压低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或较原来基础值下降40 mmHg经体液复苏后1 h不能回复或需要血管活性物质药物维持的患者；④伴有器官组织的低灌注，如尿量

1.3 方法

CVP导管介入：采用Seldinger，穿刺法进行导管置入，通过经颈静脉留置双/三腔导管，导管一段连接换能装置与监护仪，进行中心静脉压的监测。注意事项：①确定双/三腔导管的回血通畅。②中心静脉的导管深度一般为13～15 cm。③穿刺部位及时进行缝合，用消毒纱布或者透明胶带进行局部覆盖，避免介入性感染。PICCO导管介入：同样采用Seldinger穿刺法进行导管置入，经过股动脉进行导入PICCO动脉单指标的动脉压力导管。注意事项：①应选择股动脉波动最强处下方2 cm作为穿刺点。②穿刺针回抽出现鲜红色血液为进行PICCO动脉压力导管导入。③穿刺部位及时进行缝合，用消毒纱布或者透明胶带进行局部覆盖，也是为了避免介入性感染。

1.3.1 体液复苏原则 所有患者在体液复苏均按照感染性休克的治疗指南进行，同时在补液的同时应该进行病因治疗。主要包括：机械通气、抗感染、电解质平衡的维持、营养支持等对症治疗法。以复方氯化钠、生理盐水进行体液补充，部分患者还需要输入红细胞悬液和白蛋白。

1.3.2 PICCO和CVP指导体液复苏方法的原则 PICCO组补液原则：当EVLW（血管外肺水）3.0 L/（min・m2），SVV

1.4 观察指标

APACHEⅡ：采用重症医学的APACHEⅡ表对患者进行评分，包括：急性生理学评分（APS）共12项生理参数、年龄评分（从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0～6分）和慢性健康评分3个部分，分值范围0～71分，分值越高说明病情越重。观察复苏液体总量、尿量情况、不良事件（肺水肿、组织水肿、新发器官功能障碍）发生率、使用活性血管药物的时间、机械通气时间、入住ICU天数及28 d病死率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.00统计软件包对数据进行整理和分析，计量资料以均数±标准差（x±s）进行表示，计量资料独立两组之间的比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PICCO组和CVP组不同时间的指标变化情况

PICCO组与CVP组尿量和APACHEⅡ入选时比较差异无统计学意义（P > 0.05）。PICCO组与CVP组6、12 h，3 d的尿量及1周内复苏液总量比较差异无统计学意义，APACHEⅡ评分虽较高，但差异也无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2两组不良事件的发生率比较

两组组织水肿发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。PICCO组较CVP组相比肺水肿、新发器官功能障碍发生率明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3两组主要转归指标比较

PICCO组较CVP组机械通气时间、入住ICU天数缩短，28 d病死率明显降低，多巴胺丁胺使用时间延长，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组去甲肾上腺素使用时间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。