肱骨干二次手术中桡神经损伤的原因分析及预防
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.345
桡神经在走行过程中与肱骨干关系密切，尤其在肱骨中下1/3部贴近骨干，这使得桡神经损伤在医源性周围神经损伤中最为常见，且肱骨干二次手术中，因局部瘢痕增生，软组织黏连，解剖层次紊乱，使桡神经损伤的机率进一步增加，2003年8月～2009年6月收治肱骨干骨折二次手术患者58例，术后发生桡神经损伤6例，为探讨肱骨干二次手术中医源性桡神经损伤的原因及预防对策，报告如下。
资料与方法
本组患者58例，男45例，女13例；年龄16～48岁，平均31岁；其中肱骨干骨折术后取内固定物患者55例，肱骨干骨折术后骨不连患者3例。原骨折部位于肱骨中下段36例，位于肱骨下段22例，所有患者术前均无桡神经损伤症状。
方法：58例患者均行内固定物取出术，3例骨不连患者并行植骨再固定术，41例患者术中解剖出桡神经，橡皮条轻牵引、保护，17例患者仅作钢板上下骨膜下剥离，未明确显露出桡神经。
结 果
切口均一期愈合，41例解剖出桡神经患者术后39例无桡神经损伤，2例出现桡神经损伤症状，保守治疗2～3个月后恢复；17例未解剖出桡神经患者，术后13例无桡神经损伤症状，4例合并桡神经损伤，行保守治疗，随诊6个月～1年，桡神经完全恢复3例，部分恢复1例。
讨 论
医源性桡神经损伤的原因分析：①对手术入路中可能出现的解剖异常认识不足，由于外伤手术后瘢痕增生，软组织黏连等因素，局部解剖更为复杂，使桡神经失去正常的比邻关系。本组病例均为二次手术，周围组织解剖层次不清，术中作长时间寻找、分离桡神经，增加了桡神经损伤的机率。②未严格遵守操作规程，技术操作不规范，本组1例患者，在分离桡神经时，用电刀切割肌肉软组织，致桡神经灼伤，2个月后恢复。③思想上重视不够，认为是简单的取钢板手术，片面认为在骨膜下剥离就能避免对桡神经的损伤，本组4例患者，单纯作钢板上下骨膜下剥离，未明确显露桡神经，致桡神经损伤，随访6个月～1年，3例恢复，1例部分恢复。分析为骨膜下钝性分离，致桡神经撕裂。④术中过度牵拉，本组1例患者，术中解剖出桡神经，但未予充分松解，致桡神经牵拉损伤，保守治疗3个月恢复。
医源性桡神经损伤的预防措施：①术前仔细阅片，了解钢板位置，熟悉局部解剖，高度重视，把保护桡神经摆在第1位，特别是钢板位于肱骨下段时，术中应首先解剖出桡神经，辨明桡神经走行，切忌仅作骨膜下剥离。②术中可适当扩大切口，充分显露，不能因切口过小，长时间过度牵拉而损伤桡神经，且桡神经因上次手术与周围组织黏连、固定，易牵拉损伤，如桡神经局部黏连较重，可根据桡神经解剖特点，切开外侧肌间隔，使桡神经活动度增加，减少神经张力，游离出桡神经后，橡皮条适度间歇牵引，减少桡神经牵拉伤，取下螺钉，松动钢板后，不要认为手术完成，立即牵拉拨除钢板，应仔细检查钢板周缘是否已完全游离，特别是桡神经跨越钢板区，避免因钢板于周围组织尚存部分黏连，拨除钢板时附带撕裂桡神经。③严格止血，辨清组织结构，再次手术患者，术区往往有许多瘢痕组织，正常解剖结构消失，为避免损伤，应先从正常组织入手找到桡神经［1］。如瘢痕面积较大，在瘢痕黏连区寻找桡神经时，可用指腹沿桡神经大体走行位置轻触摸，触及一条索状物即为桡神经，以此增加手术操作的针对性，解剖时应顺应桡神经走行，术中操作仔细、轻柔，避免粗暴，以免损伤桡神经，不可用电刀，避免局部热损伤。④因桡神经游离较长，解剖桡神经时，应携带周围一部分肌肉软组织，以完整保护其伴行滋养血管［2］。⑤建立软组织床，取出钢板后，应仔细修平钢板边缘增生骨痂，桡神经与肱骨间垫软组织床，避免术后桡神经与周围坚硬骨质磨擦损伤。⑥二次手术植骨者，充分游离桡神经后，使桡神经前移，减少桡神经张力，减少桡神经损伤。
总之，医源性桡神经损伤绝大多数是可以预防和避免的，这就要求手术医师有较强的责任心和严谨的工作作风，严格遵守操作规程，认真对待每一个手术步骤，仔细解剖，层次清晰，千万不要图快而致手术粗糙，避免桡神经损伤。
参考文献
1 王希鹏,王铭春,等.医源性桡神经损伤因素及预防［J］.实用手外科杂志,2003,6(2):103.
2 刘建寅.周围神经移植再血管化［J］.创伤骨科学报,1995,2:90.