浅谈腕舟状骨骨折的临床治疗
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[摘要] 目的 探讨腕舟状骨骨折不愈合因素及临床疗效。方法 手术方法等治疗，术后腕关节功能良好，仅有轻微不适症状。结果 对于治疗一些能闭合复位的腕舟状骨骨折，腕关节功能恢复良好。讨论 腕舟状骨骨折行切开复位植骨AO螺钉内固定术，12-24周后骨折全部愈合，腕关节功能恢复良好。经皮复位内固定是一种微创、疗效可靠的手术方法。
[关键词] 骨折； 腕骨； 舟骨； 骨折固定术
[中图分类号] R274.1[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-07-113-01
腕舟状骨骨折在腕部损伤中较为常见，其不愈合发生率高，为5%～50%，腕舟状骨骨折发病率占全身骨折的2%，手术治疗的目的希望用最短时间和最少并发症达到腕舟骨的解剖愈合。
1 腕舟状骨骨折的表现 腕部桡侧疼痛及僵硬；鼻烟窝压痛；腕背伸时痛加重； X线片示：腕舟状骨骨折边缘硬化、囊性变局部吸收；正位片示骨折间隙＞1mm，月头角（月骨纵轴线与头骨轴线的夹角）＞15°，侧位片示舟月角（舟骨轴线与月骨轴线的夹角）＞45°；远排腕骨桡侧移位及腕骨塌陷。CT扫描显示骨折线及腕骨不稳定。
2 方法 术中触摸并标记腕舟骨结节，选择腕舟骨结节的桡侧及远端为最佳进针点，并作0.5cm的皮肤切口，蚊式钳钝性剥离至舟骨结节。在C臂机监视下钻入导针，注意进针的角度与方向，使导针尽可能于腕舟骨的轴线穿入。通常我们是在腕关节背伸略尺偏的状况下穿入导针，导针的角度与前臂掌侧面约成40～45°角，与前臂的轴线约成45°角。对有部分移位的骨折，应在导针穿过骨折线前先进行复位，然后再穿针至对侧关节面下骨皮质。测量导针的长度后减去2mm，即为加压松质骨螺钉的长度。用中空微型钻头沿已置入的导针钻孔，攻丝后先拧入螺纹垫圈，螺纹垫圈以刚过皮质为宜，然后再沿导针方向拧入空心松质骨螺钉固定。术后拇指用人字形石膏固定2～4周后，改用腕部支具行功能锻炼。另外，选腕掌桡侧切口，于腕部沿桡侧腕屈肌腱的桡侧缘作4-5cm长的弧形切口，将桡侧腕屈肌腱向尺侧牵开，分离桡动脉并将其向桡侧牵开，斜跨切口的桡动脉掌浅支予以切断结扎，纵形切开桡腕掌侧韧带及关节囊，轻度背伸尺偏腕关节即可见腕舟状骨骨折部。用小刮匙刮除骨折断端硬化骨质或囊腔内的纤维肉芽组织达新鲜骨创面，在桡骨远端骨凿凿开皮质，取少量松质骨，将碎松质骨充填植入腕舟状骨骨折断端内，并将囊腔填满。推挤腕舟状骨结节部，骨折线对合严密，用一加压螺钉沿舟状骨的长轴作平行内固定，使螺钉螺纹完全通过骨折线达皮质下，以增加植骨与骨折两端的稳定性。术中注意尽量少剥离腕舟状骨周围软组织，以保护血运。术后将前臂置于中立位，腕关节轻度背伸桡偏位，石膏托外固定。4～6周后拆除石膏，逐渐进行腕关节功能锻炼。
3 结果 术后随访患者，术后无伤口感染。术后患手使用情况：仅在搬运重物以及需要自由挥动臂部活动时轻微活动受限。部分患者在手部负重时有轻微疼痛，其他不适还有静息时疼痛、无力感等。腕关节功能恢复良好，恢复正常训练和生活。
4 讨论 舟状骨骨折初次X线检查为阴性而误诊的发生率为22%～43%，腕部损伤怀疑舟状骨骨折常规应摄Ｘ线片检查，以舟状骨位尤为重要，如早期不易看清，又高度怀疑时，应行CT检查或暂予石膏固定，2周后复查X线片。确诊后用管型石膏固定，经正规石膏固定3个月后无任何愈合征象者，可考虑采取手术治疗。本手术采用掌桡侧切口，骨折暴露清楚，手术操作方便，且可避免背侧切口剥离舟状骨背侧韧带而引起血供破坏，减少不愈合几率发生。本手术未行桡骨茎突切除，保留了腕关节的稳定性，且AO半螺纹钛钉可起坚强固定作用，骨折端有轴向加压作用，术后配合石膏外固定，为骨折愈合提供了稳定的力学环境，消除了局部的剪力，内外固定结合为局部稳定提供了可靠保证。松质骨植入骨折端，为骨折端新骨形成起到“架桥”作用，有利于骨折愈合。同时由于钛钉组织反应小，钉细短长期存留不影响腕关节功能活动，可以不取，也可免除部分患者二次手术。
对于腕舟状骨骨折如行切开复位内固定，则有加重舟骨血运损伤的可能，由于切开了关节束，局部操作较大，不利于软组织的愈合。所以经皮穿针内固定技术越来越多地应用到腕舟状骨骨折治疗中，此技术开始仅用于无移位的腕舟状骨骨折，后应用于移位腕舟状骨骨折的治疗。对于移位腕舟骨折，可将两根克氏针分别插入远近骨折块，活动克氏针闭合复位骨折，再用微创方法进行内固定。本组骨折复位容易，仅用手法复位即达到较理想的骨折复法，可不使两根克氏针而经皮内固定方法简单，具有微创、康复快等优点。
参考文献
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