不同时间段行颅骨修补对脑血流动力学变化的影响

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[摘要]目的 探讨颅脑损伤去骨瓣减压术后不同时期行颅骨修补术对脑血流动力学的影响。方法 回顾性分析2013年6月～2015年6月收治的50例颅脑损伤去骨瓣减压术后行颅骨修补患者的临床资料，根据修补时间分为早期组（0.05）。早期组同侧的MCA血流速度改变量显著大于晚期组，差异有统计学意义（P0.05）。结论 去骨瓣减压患者早期行颅骨修补更有利于改善脑血流供应。

[关键词]颅骨修补；手术时机；脑血流；经颅多普勒超声

[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）09（a）-0045-03

颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是神经外科的常见病及多发病，目前已成为发达国家致残、致死的主要原因。外伤后颅内压增高是造成患者预后不良的主要危险因素，去骨瓣减压术（decompressive craniectomy，DC）是TBI后高颅压的主要治疗手段。DC后通常需行二次颅骨修补术（cranioplasty，CP）来改善颅腔容量的波动。目前，关于颅骨修补的益处有多篇文章报道[1-3]，但颅骨修补的时间尚存在一定争议，关于不同时间段行CP对患者神经功能恢复的研究甚少。本研究采用经颅多普勒超声（transcranial Doppler sonography，TCD）对在本院行CP的患者行术前及术后检测，测定大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）血流速度改善情况，进一步探讨不同时间段行颅骨修补术对脑血流灌注的影响。

1资料与方法

1.1一般资料

选取本院神经外科2013年6月～2015年6月收治的行CP的50例颅脑损伤患者作为研究对象，其中男性36例，女性14例；年龄20～58岁，平均（39.9±13.6）岁。根据修补时期将入选患者分为早期组（0.05），具有可比性。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 ①18～65岁去骨瓣减压患者；②临床资料完整；③头部切口愈合良好；④修补前骨窗塌陷良好。

1.2.2排除标准 ①感染患者或其他系统疾病不适合手术者；②双侧去骨瓣减压患者；③合并脑积水或已行脑室-腹腔分流手术者；④合并严重高血压，药物控制不佳者。

1.3研究方法

1.3.1早期修补组 患者于12周内进行手术，常规气管插管全身麻醉，消毒铺巾后沿着原手术切口切开头皮，头皮夹止血，游离皮肌瓣，保持硬脑膜完整，用1号缝合线进行修补，出血点进行电凝止血，将皮瓣剥离至少超过骨窗1cm以上，吻合钛网，用配套钛钉进行固定，悬吊硬脑膜，生理盐水冲洗术区，留置引流管，缝合切口，加压包扎。

1.3.2晚期修补组 修补方法与早期组相同，但手术于12周后进行。

1.4观察指标

采用CT灌注检查、了解两组的血流情况，仪器为飞利浦256排螺旋CT扫描仪，分别于术前1 d、术后3 d进行CTP检查，肘静脉注射碘对比剂，将获得数据传入配套工作站进行后处理，分析同侧MCA、对侧MCA及血流速度改变量。

1.5统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P

2结果

早期修补组和晚期修补组在行颅骨修补后同侧、对侧MCA血流速度均有显著性增加（P

3讨论

DC一直是神经外科急重症患者特别是各种原因所致脑疝患者挽救生命的有效措施，但后期多需行CP[4]。最早使用CP的文献是在16世纪之前[5]。在较新的用药治疗中，CP主要限制于美容业的使用中，但其机制仍不明确。近年来，CP因在神经学病例研究中获得较好的疗效后而受到广泛关注。1999年，Yoshida等[6]采用133Xe CT和31P磁共振光谱研究7例患者的脑血流量（cerebral blood flow，CBF）和新陈代谢，其提出水肿一消失应立刻使用CP，因为骨质缺损可降低CBF并进一步扰乱能量代谢。2000年，Maekawa等[7]推断，CP能影响血液流量调节并能显著提高身体同侧和对侧的脑血管储备容量。Erdogan等[8]使用TCD发现，使用CP前，所有病例同侧头盖缺陷流速显著降低，而对侧流速接近正常；而在CP后同侧低CBF增至正常水平。Kuo等[9]使用相似技术检测13例患者的神经学状态和血液流速，结果提示使用CP后GCS等指标得到明显改进。虽然使用CP后CBF流速提高，而非受损侧仅大脑中动脉显著提高。

目前关于颅骨缺损修补术时机的选择尚无一致的共识，传统的观点认为，颅骨修补术至少距首次开颅术后3～6个月进行，对于局部切口或颅内有感染者，需在感染控制半年以后再行二次修补术[10-12]。大多数学者认为，早期颅骨修补对于神经功能的改善具有重要作用[13]，但有一些实验表明，早期使用CP和硬膜下、硬膜外流体收集以及感染、脑水肿再循环、脑积水和脑出血相关，而首次手术时间间距太近会加重局部组织的损伤，不利于二次手术切口的愈合，进而使修补手术失败[14-16]。一方面，若行晚期修补术，由于颅骨长期缺损，缺损局部头皮与假膜之间易形成瘢痕粘连，这增加了手术中分离的难度并易造成局部损伤，且术后局部瘢痕不易愈合；另一方面，局部颅骨缺损时间过长，导致脑组织局部压力增加，使血流量下降，并且增加了患者头部的不安全感及精神、心理负担[17-19]。

本研究结果显示，早期修补组和晚期修补组在行颅骨修补后同侧、对侧MCA血流速度均有显著性增加，早期修补组的同侧MCA血流速度改变量较晚期修补组MCA血流速度改变量更高（P

综上所述，去骨瓣减压患者早期行颅骨修补更有利于脑血流供应的改善，但关于早期颅骨修补的指征，如颅内压力、患者的意识状态及全身状况、初次手术切口的愈合情况、初次手术后的并发症等对修补手术成功与否都具有重要影响，需进一步探讨。

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（收稿日期：2016-06-02 本文编辑：祁海文）