肠内营养支持时机对重型颅脑损伤患者预后及生存质量的影响

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[摘要] 目的 评价早期肠内营养与延迟肠内营养对重型颅脑损伤患者预后和生存质量的影响。 方法 将120例重型颅脑损伤患者按照临床入院的先后顺序分成早期肠内营养组和延迟肠内营养组各60例，比较两组患者的预后及生存质量。 结果 早期肠内营养组患者死亡率显著下降（P < 0.05），两组存活患者出院时及出院2个月随访时GCS评分有统计学差异（均P < 0.05），早期肠内营养组患者出院时及出院2个月随访时生存质量显著高于对照组（均P < 0.01）。 结论 早期肠内营养支持可有效降低重型颅脑损伤患者的死亡率，减轻伤后昏迷的程度，显著提高其生存质量。

[关键词] 重型颅脑损伤；早期肠内营养；延迟肠内营养；预后；生存质量

[中图分类号] R651.15 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）17-0117-03

重型颅脑损伤由于伤及中枢神经系统，死亡率高达18%～20%[1]。重型颅脑损伤后营养支持是患者康复的基础，直接影响患者预后[2]。早期肠内营养具有维持肠道功能，避免伤后出现代谢紊乱，减少急性期后低蛋白血症等优点，能降低患者的住院时间[3]。为进一步了解早期肠内营养（early enteral nutrition， EEN）与延迟肠内营养（delayed enteral nutrition， DEN）对重型颅脑损伤患者预后及生存质量的影响，本文进行了为期两年的相关研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院神经外科2011年3月～2013年3月住院的重型颅脑损伤患者120例作为研究对象。120例患者中，男79例，女41例；年龄：30岁以下23例，30～45岁65例，45～60岁22例，60～75岁10例；文化程度：小学及以下23例，中学（含中专）68例，大学及以上29例；经济状况：25例患者家庭人均月收入低于2 000元，39例患者家庭人均月收入为2 000～3 000元，23例患者家庭人均月收入为3 000～5 000元，22例家庭人均月收入为5 000～8 000元，11例家庭人均月收入高于8 000元；婚姻状况：已婚98例，未婚13例，离异或丧偶9例；受伤原因：交通事故伤78例，打击伤、摔伤、坠落伤共42 例；损伤类型：闭合性损伤83 例，开放性损伤37 例，其中颅内血肿48 例，弥漫性轴索损伤25 例，原发性脑干损伤20 例，脑挫裂伤27 例，均经CT 证实。所有患者均在伤后12 h 内入院。入院时情况：入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤7分，并持续48 h以上，伤前无重要脏器严重病变。手术治疗共66例，其中干预组34例，对照组32例；非手术治疗54例，其中干预组26例，对照组28例。两组患者在年龄、性别、文化程度、经济状况、受伤原因、损伤类型、入院情况、伤后GCS 评分、是否手术等方面经统计学处理，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 分组及干预 将120例重型颅脑损伤患者按照临床入院的先后顺序分成早期肠内营养（EEN）组和延迟肠内营养（DEN）组。EEN组：施行早期肠内营养支持干预；DEN组：施行延迟肠内营养干预，伤后6～8 d开始鼻饲流质饮食逐渐过渡为匀浆饮食。两组患者均接受利尿、脱水、制酸及营养脑细胞等常规治疗。对两组患者预后及生存质量进行统计学分析。

1.2.2 EEN组[4] 施行早期肠内营养支持干预。患者入院后或手术后禁食并立即插胃管，接通负压引流器，48 h后如果胃潴留量

1.2.3 DEN组[5] 施行延迟肠内营养支持干预。伤后早期采用完全肠外营养，给予静脉输液支持，出现肠鸣音后进行鼻饲流质（通常在伤后或术后的6～8 d），每天4～6次，根据患者情况由流质逐渐过渡到匀浆饮食，由医院食堂提供，喂养期间严密监测胃腔残留量及胃肠道并发症。

1.3 评价指标

1.3.1 预后 计算两组患者入院时和出院时及出院2个月随访时的格拉斯哥昏迷评分（GCS），并统计两组患者的死亡率及死亡原因。

1.3.2 生存质量 在入院时和出院时及出院2个月随访时评价两组患者的生存质量。生存质量采用WHO生存质量评估简表（WHOQOL- BREF），内容包含生理、心理、社会、环境4个领域26个条目，按程度从低到高计1～5分，生存质量总分为以上26个条目分值之和，分数越高，表示总体生存质量越好。该量表符合中国文化，研究结果具有国际可比性，具有较好的内部一致性、良好的区分效度和结构效度[6]。

1.4 统计学方法

计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用百分率（%）表示。应用SPSS17.0作统计学分析，计量资料和计数资料分别采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 预后

EEN组死亡8例（13.3%），死亡原因：脑损伤4例，肺部感染3例，上消化道大出血致出血性休克1例。DEN组死亡15例（25.0%），死亡原因： 脑损伤4例，肺部感染3例，上消化道大出血致出血性休克2例，肠功能衰竭和严重营养不良6例。DEN组因严重并发症导致死亡病例较EEN组多7例，其中肠功能衰竭和严重营养不良6例。两组存活患者的GCS评分见表1。

2.2生存质量

对两组患者入院时、出院时及出院2个月随访时进行WHOQOL- BREF量表生存质量调查，并采用两样本t检验进行差异显著性检验。见表2。

3 讨论

目前的研究认为，重型颅脑损伤后营养支持是患者康复的基础，直接影响患者预后[2]。重型颅脑损伤后EEN具有维持肠道功能、避免伤后早期出现代谢紊乱、减少急性期后低蛋白血症、提高免疫力、减少感染等优点，能降低患者的住院时间[3，7]。重型颅脑损伤引起的应激状态以及下丘脑-垂体轴系统的功能损害，导致机体处于高代谢状态，能量消耗大，尤其是蛋白质分解代谢急剧增加，可使患者处于负氮平衡状态；另外，重型颅脑损伤患者术后往往应用利尿剂和脱水药，极易造成水和电解质失衡，完全肠外营养不仅不能满足患者的能量需求，而且会额外增加静脉输液量，进而增加循环及呼吸系统负担，加重脑水肿，严重影响患者的预后和生存质量[8，9]。因此，本研究重点探讨了EEN对重型颅脑损伤患者预后及生存质量的影响，以期通过饮食方式的干预，促进患者早日康复，进而提高患者的生存质量。

本研究对EEN组和DEN组患者死亡率及死亡原因进行了统计分析。结果表明，EEN组死亡8例（13.3%），DEN组死亡15例（25.0%），DEN组因严重并发症导致死亡病例较EEN组多7例，其中肠功能衰竭和严重营养不良6例，说明EEN支持可有效降低重型颅脑损伤患者的死亡率，尤其是可以减少因肠功能衰竭和严重营养不良所致的死亡。在颅脑损伤的早期，及时给予营养支持可减轻营养底物不足，防止代谢紊乱，维持器官的结构与功能，减少器官功能障碍的发生[10]。采用肠外营养虽然在颅脑损伤急性期可提供必要的营养支持，但患者的肠道结构和形态会出现变化，肠黏膜可能会因缺少谷氨酰胺而导致肠源性感染[11]。已有研究表明，肠外营养14 d可导致肠黏膜萎缩、蛋白质及DNA减少，肠腔内分泌型IgA减少[11]；而EEN有助于维护肠道的免疫屏障功能，防止细菌侵入，减少感染，刺激消化液的分泌和胃肠激素分泌，促进胃肠蠕动，减少肠功能衰竭和严重营养不良的发生[12]。本研究EEN组中无一例患者因肠功能衰竭和严重营养不良死亡，而DEN组因肠功能衰竭和严重营养不良死亡6例，占本组死亡数的40%，可见给予符合条件的重型颅脑损伤患者EEN支持十分必要，对减少死亡率、挽救患者生命意义重大。

重型颅脑损伤大多伴有意识障碍甚至昏迷，且预后较差，恢复时间长，因此，对重型颅脑损伤患者昏迷程度进行评分是评价患者预后的重要方面。本研究我们对两组患者入院时、出院时、出院2个月随访时的格拉斯哥昏迷评分（GCS）进行了比较，结果表明，入院时两组患者均GCS≤7分，两组比较无统计学差异，均处于昏迷状态；而出院时和出院2个月随访时EEN组患者的GCS评分均显著高于DEN组，EEN组患者的昏迷程度显著低于DEN组。这和孙瑾等[1]的研究结果一致，EEN支持可显著改善患者的昏迷程度。

本研究选择WHO生存质量评估简表（WHOQOL- BREF）对两组患者的生存质量进行评价。由表2可以看出，两组患者入院时的生存质量分别为（40.92±4.03）、（40.86±5.55）分，两组比较无统计学差异，得分均处于较低水平，WHOQOL- BREF量表认为其得分越高生存质量越好，说明重型颅脑损伤患者的生存质量处于很低的水平。出院时和出院2个月随访时EEN组患者的生存质量显著高于DEN组，且比入院时有较大幅度的提高，说明EEN支持可提高患者的生存质量。重型颅脑损伤后给予EEN支持对改善患者的营养状态和胃肠道功能、减少急性期后低蛋白血症、提高免疫力、减少感染、促进患者康复起着积极的作用[13]，这些有利于患者的生理、心理等方面的康复，提高了患者的生存质量。

综上所述，早期肠内营养支持可有效降低重型颅脑损伤患者的死亡率，减轻患者伤后昏迷的程度，显著提高其生存质量，是一种有效的临床营养支持模式，值得进一步完善和推广。

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（收稿日期：2013-04-10）