高龄患者瓣膜手术的体外循环管理

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【摘要】 目的回顾性总结高龄患者瓣膜置换术的体外循环（CPB）经验。方法28例65～73岁老年患者在全麻低温CPB下行瓣膜置换术，CPB采用中度低温，心肌保护应用4∶1（血：晶体）高钾（20 mmol/L）含镁（20 mmol/L）停搏液正灌或与逆灌联合，开升主动脉前温血灌注；CPB中维持灌注流量2.4L～2.8L/（m2·min）和平均动脉压（MAP）60～90 mm Hg；预充白蛋白20 g。CPB中应用超滤、悬浮红细胞、抑肽酶、速尿。结果 CPB时间45 min～305 min，升主动脉阻断时间25 min～168 min，围术期死亡1人，其余顺利康复出院。结论 4∶1高钾含镁冷血停搏液正灌或与逆灌联合、开升主动脉前温血灌注为有效的心肌保护方法，CPB中维持较高的平均动脉压及充足的流量，应用白蛋白、抑肽酶、速尿等有助于脑、肺、肾等重要脏器的保护。

【关键词】 体外循环;高龄; 瓣膜置换

Management of Cardiopulmonary Bypass on Aged Patients

with Valve Replacement Operations

Abstract: OBJECTIVE To summarize the clinical experience of cardiopulmonary bypass(CPB) in valve replacement operations on aged patients. METHODS28 patients，range from 65 to 73 years old.They were received valve replacement surgery under hypothermic CPB after systemic anesthesia. Myocardial protection performed used blood cardioplegia .High perfusion flow 2.4L～2.8L/(m2·min)and high mean arteria pressure 60～90mmHg during CPB. All patients were given albumin 20g in CPB prime. Ultrafiltration technique,suspend red blood cell, aprotinin and furosemide were used during CPB. RESULTS CPB time was 45～305min, aortic cross-clamp time was 25～168min. One of the patients died during surgery, the others recovered ．CONCLUSIONIt was effective that myocardial protection performed by anterograde or by combination with anterograde and retrograde cardioplegia perfusion using 4∶1 hyperkalaemic, hypermagnesemic cold blood cardioplegia, or by warm blood anterograde cardioplegia before releasing the aortic cross-clamp. It helped to protect brain, lung and kidney that using albumin, aprotinin and furosemide during CPB.

Key words：CPB；Aged；Valve replacement

瓣膜病患者由于长期容量负荷及压力负荷加重，心脏扩大，心肌受损，心功能差。高龄老年患者除了心脏疾患还常有各脏器功能的减退及其它合并症，如高血压、脑血管疾病、糖尿病、肾功能不全等，手术并发症较多，死亡率较高。因此对高龄瓣膜患者心脏手术CPB管理提出更高的要求

1资料与方法

1.1临床资料

本组28例，男13例，女15例，年龄65～73（68.8±3.6）岁，体重43～75（56±11.4）kg。术前心功能Ⅲ～Ⅳ级，其中Ⅲ级17例，Ⅳ级11例。心胸比例0.47～0.79（0.67±0.11）。28例中行主动脉瓣置换术7例，二尖瓣置换术8例，主动脉瓣置换合并二尖瓣置换术3例，二尖瓣置换术合并三尖瓣成形术6例，二尖瓣置换术合并冠状动脉旁路移植术2例，双瓣置换术合并三尖瓣成形术2例。其中合并高血压病6例，糖尿病2例。

1.2 CPB方法

应用膜式氧合器，预充液为乳酸林格氏液400 ml～800 ml，血定安1 000 ml，20%白蛋白20g。常规使用抑肽酶（转前静脉输入抑肽酶300万KIU，转流中加入200万KIU）。CPB中鼻咽温降至28℃～30℃，主动脉灌注流量2.4～2.8L/（m2·min），MAP维持在60～9 0 mm Hg，使用速尿、超滤器、加入悬浮红细胞使Hct维持在0.25～0.30，血钾维持在4.5～5.5 mmol/L，血糖浓度80～200 mg/dL。开放升主动脉后，重症患者适当应用血管活性药物，使血流动力学平稳，MAP达70 mm Hg以上，辅助循环时间为阻断时间的1/3～1/4，停机前还血时宁慢勿快，防止心脏过胀。

1.3停搏液灌注方法

主动脉根部灌注4∶1（血：晶体）高钾（20 mmol/L）含镁（20 mmol/L）冷血停搏液，首次灌流量 20 ml/kg，心脏大者加量，间隔30 min重复灌注一次，灌注量10 ml/kg。主动脉瓣关闭不全者经左右冠状动脉开口直接灌注，顺行灌注效果不好时采用冠状静脉窦逆行灌注，灌注量200～250 ml/min，灌注压力不超过50 mm Hg。开放升主动脉前3 min～5 min，半钾（10 mmol/L）温血停博液灌注200 ml～300 ml并常规应用利多卡因100 mg，开放后复苏困难者及时采取再次阻断升主动脉行温血半钾或全钾停跳博液灌注300 ml～500 ml至心肌电活动静止，待3 min～5 min后开放升主动脉。

2结果

CPB时间45 min～305 min，心肌阻断时间25 min～168 min，心脏自动复跳者24例，占85.7%；电击复律3例，占10.7%；开升主动脉后重新阻断，高钾温血灌注再开放后复跳1例，占3.6%，围术期死亡1例，为全心衰竭重度低心排无法撤机， 其余27例均痊愈出院，其中有1例术后早期少尿，经血液透析、保肾利尿等综合治疗后痊愈。

3讨论

瓣膜病患者病程长，心功能不全引起体、肺循环瘀血，存在不同程度的呼吸功能不全。高龄患者各脏器功能减退，常合并有高血压、糖尿病、肺动脉高压及肾功能不全，增加了手术的危险性。有资料表明高龄老年患者，年龄越大心脏手术死亡率越高，70岁以上患者手术死亡率在5％左右，而80岁以上的CABG死亡率是70岁～80岁患者的2倍［1］，因此CPB中应加强心、脑、肾、肺等重要脏器的保护，减少并发症，提高患者的生存率。

3.1心肌保护

由于老年人心肌萎缩，心室顺应性降低及冠状动脉病变使得心肌储备能力下降，因此我们采用4∶1氧合血冷-温结合灌注，正灌、逆灌联合使用等综合心肌灌注法符合老年心肌细胞代谢的需要。冷-温间断灌注方法，可达到互补效应，即冷血间断灌注降低氧耗，保存高能磷酸盐的储备，开放升主动脉前采取半钾温血（37℃）灌注可防止心肌冷挛缩，减少乳酸产生和钙离子积聚，使心肌摄氧能力和心肌酶功能处于最佳状态，有助于加快细胞修复。单纯顺灌不能有效的灌注心肌毛细血管，停搏液分布不均匀，逆灌则能加强左室壁的保护且心内膜下心肌也得到充分灌注［2］。含镁（20 mmol/L）的高钾停搏液可明显改善老年心肌在常温缺血后的细胞内钙积聚现象并可降低心肌细胞的应激性，减低术后心律失常的发生。出现心脏复苏困难，采取再次阻断升主动脉后温血半钾或全钾停搏液灌注方法，为已发生潜在缺血性损害的心肌提供充分的氧及能量，有实验证明，第二次停搏的心脏，其停搏后第1 min摄氧量超过基础需要的660%，停搏后第5 min则超过330%，这些增加的氧为心脏复苏创造良好条件［3］。复苏后给予小剂量正性肌力药物，有利于术后心功能的恢复。

3.2预防脑、肾并发症

CPB术后脑并发症随年龄增加而增加，特别是术前合并高血压、动脉硬化者，脑血管自主调节功能较差，脑部循环阻力高，因此CPB中维持较高的灌注流量和MAP才能保证脑的良好灌注，应用血液超滤技术减少过多的水负荷，维持Hct 0.25～0.30，以使血液有足够的携氧能力，防止脑的缺血性损害。本组中存活的27例均未见神经、精神症状。我们认为较高的灌注流量和MAP对老年患者脑保护是非常重要的。CPB肾功能的保护同样不能忽视，CPB中较高的灌注流量和MAP和及时应用速尿是肾保护的最经济、最确实有效的方法。

3.3肺保护

老年患者肺动脉高压尤其是肺动脉舒张压的增加是心脏手术的危险因素［4］。CPB预充应注意晶胶比例，可加入人血白蛋白20 g～30 g，维持正常胶体渗透压，防止术后肺间质水肿，手术前应用抗菌素预防肺部感染，术中间断膨肺，给予少许PEEP防止肺泡萎陷。应用抑肽酶可通过抑制促炎因子的释放，增加抗炎因子的合成与分泌，抑制机体炎性反应，保护肺泡II型上皮细胞的功能与结构的完整性，促进肺泡表面活性物质的合成，从而起到肺保护的作用［5］。

3.4血液保护

对于心脏大、转前Hct较高者可在前并行期经静脉放血15～20 ml/kg，复温后再加入以减少血细胞的破坏。对于术前血红蛋白100 g/L左右、转中Hct较低者，加入悬浮红细胞并利尿、超滤以提高Hct。资料显示，65岁以上的老年患者体外循环中平均用血量明显高于青壮年组，本组中平均用血量400 ml。应用抑肽酶，还能减少血小板活化，保护血小板功能，明显减少术后出血。

3.5做好血糖监测、调节电解质及酸碱平衡

CPB中积极进行血糖监测，尤其是术前合并糖尿病的患者，CPB时血糖超过200mg/dL时使用适量胰岛素。瓣膜患者由于术前多用利尿剂，可造成体内总钾量减少，转中应根据血气、电解质监测结果补充钾、镁、钙，调整酸碱平衡，提供一个良好的内环境以利于康复。

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