腰椎间盘突出症的康复方法
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【摘要】 一般人的椎间盘在30岁以后开始退行性变，其外环可因纤维变性而削弱、膨出及破裂，胶体性髓核突出而引起邻近神经根受刺激或受压，于是典型症状随之发生。目的 讨论腰椎间盘突出症的康复方法。方法 根据对腰椎间盘突出症患者进行康复治疗。结论 对于非手术治疗，国外多主张短期卧床、药物治疗及伸展性躯干肌肉练习；国内则偏重于腰椎牵引及按摩治疗。
【关键词】腰椎间盘突出症 康复
一般人的椎间盘在30岁以后开始退行性变，其外环可因纤维变性而削弱、膨出及破裂，胶体性髓核突出而引起邻近神经根受刺激或受压，于是典型症状随之发生。突出的髓核可逐渐纤维化、干化收缩、溶蚀或脱落移动，神经根受刺激症状因之不再发生。老年人可能因其髓核流动性减弱，椎间盘突出较少发生，腰椎间盘突出症有人估计约占下腰痛的5％弱，其中95％见于腰4／5及腰5／骶1，见于腰2～4者2％～5％，其主要表现为腰痛伴下肢痛麻，腱反射改变，肌力减弱。中央型大块髓核突出引起马尾神经受压时，可有下腰背痛，尿潴留，双侧下肢麻木，3／4病例有鞍区及股后内侧区麻木，需要紧急外科处理，以免造成不可逆转的神经损害。突出的腰椎间盘压迫神经根，可引起神经炎症和水肿，由于神经根仅由一层薄膜包裹，无神经外膜保护，受压后易发生神经内微静脉淤血、毛细血管淤滞、代谢产物积聚。如此水肿、缺血及代谢产物的化学刺激，使神经根症状进一步加重；反之，经治疗后水肿消除，局部血液循环改善，代谢产物被排除，神经根症状即可缓解或消除。此时ct或mri检查突出的髓核组织形态上可能并无改变，说明突出物的机械压迫并非病理的全部原因。
对于非手术治疗，国外多主张短期卧床、药物治疗及伸展性躯干肌肉练习；国内则偏重于腰椎牵引及按摩治疗。现综合讨论如下：
1．卧床休息及限制活动 平卧，特别是垫高小腿使髋和膝屈曲、髂腰肌放松的平卧位，可使椎间盘内压降至最低水平，有利于消肿及使症状缓解。但近来的研究认为，严格的卧床不宜超过1周，过久的卧床并无必要，且能引起肌萎缩、骨质疏松及造成心理障碍，不利于功能恢复。鉴于站立时腰椎受力仅高于侧卧位而低于坐位，故早期起床后宜站立与卧位交替，取坐位时宜使椅背后倾20°左右，放松坐靠，并在腰后置靠垫以维持腰椎的生理性前凸，可尽量降低椎间盘压力，因使腰椎屈曲的坐位可使椎间盘压力较站立时增加近1倍，应予以避免。
2．腰椎牵引 主要适用于存在神经根刺激症状时，牵引时间每次20分钟，亦可采用间歇性牵引，即牵引10～25分钟，休息3～5分钟，重复3～4次。牵引重量，视病人体质而定，一般为体重的1／3～1／2，急性期主要牵引腰部。对病程较长伴有下肢麻痛者，可牵引下肢。采用垫高小腿、放松腰大肌的姿势牵引更为合理。
3．按摩治疗 中国治疗腰椎间盘突出症最常用的疗法之一。按摩顺序及手法选择有很多不同。惯用的程序是：
(1)病人取俯卧位，从下胸至骶部的整个腰区先施行揉法，继以攘法，上下各数次。
(2)以后用一指禅推法推肾俞、秩边和两侧膀胱经沿线，弹拨骶棘肌。
(3)然后揉及攘患侧臀部和下肢后侧。
(4)依次点按肾俞、腰阳关、环跳、承扶、殷门、委中、承山，拿跟腱，按昆仑和解溪。
(5)以后握住病人两足踝部作向后上方的牵拉-拔伸。
(6)然后用掌压法趁病人呼气时按压中下胸椎棘突，依次向下至骶部。
(7)再作侧扳法纠正时可能发生后关节错位。方法：首先嘱病人向健侧侧卧，在病人主动使腰椎向前旋转至最大幅度时，术者一手固定其肩部，另一手顺势将骨盆向前下方侧扳；再嘱病人向患侧侧卧，依法同样进行旋转侧扳。有时有“咔嗒”一声，有时则没有，并不影响疗效。
(8)病人改仰卧位，作下肢三个大关节的联合被动活动，但不宜用力压髋使其极度屈曲，也不宜勉强作患肢直腿抬高。
(9)最后在俯卧位轻拍或叩击腰部及腿部，结束治疗。
每次治疗历时15～20分钟，手法宜由轻而缓到重而快，然后又回到轻而缓。下肢放射痛基本消失后，增加腰部的揉、推、攘、拨等手法，减少下肢的按摩手法。
4．运动疗法 腰椎间盘突出症病人普遍存在腰腹肌无力，损害腰椎稳定性，使症状迁延或易于复发，这一关系被越来越广泛地认识，躯干肌肉练习的防治作用和巩固疗效的作用也越来越受到重视，但对具体练习方案意见很不一致。总结各家意见，作如下安排可能是合理的：在症状的急性期宜卧床休息2～7天，垫高小腿放松腰大肌，以充分减低脊柱应力。症状初步消退后宜尽早开始卧位腰腹肌运动，避免腰椎明显屈曲或过伸的运作。症状进一步好转时，再作进一步的腰腹肌训练，原则上腰腹肌同时操练，以求平衡增强，但应根据腰椎曲度，骶骨前倾角大小及腰背肌与腹肌力对比有所偏重。这种练习每天进行，至少持续3个月，以后适当进行巩固锻炼。神经根症状消失后应开始恢复脊柱活动度的练习。
5．理疗 采用超短波疗法，每日一次，每次20分钟，10次为一疗程。
6．药物 疼痛严重者可用非甾体类药物，激素、中药舒筋活血及脱水，神经营养类药物。
7．腰椎间盘突出症外科手术心理、精神康复 腰椎间盘突出手术治疗多是病人最后选择，病人多在接受按摩、牵引复位、骶管封闭、药物、物理治疗等无效时才选择手术。许多病人病史长，心理负担重，特别是对手术效果能否恢复劳动而顾虑重重，甚至怕瘫痪在床。针对病人不同的情况，我们必须做好病人的思想工作，说明手术目的、安全性及效果，介绍相关病例，请病人及家属去咨询，以解除顾虑，使病人以最好的心理状态和精神准备去迎接手术。但同时也要跟病人及家属说明手术能解除大部分痛苦，但不是所有的痛苦，比如下肢麻木的恢复需要3个月甚至更长的时间。病情重，晚者甚至不能恢复，拇背伸恢复慢，甚至不恢复。马尾神经损害者大小便恢复困难等。总之，有关情况在术前谈明，对病人的心理、精神康复会有所帮助，同时对医护工作亦有好处。
8．腰椎间盘突出症外科术后出院指导 3个月至半年内避免腰部过度劳累，以防手术部位的肌肉再次损伤。腰椎板开窗或半椎板切除，术中只摘除突出椎间盘髓核组织者，术后卧床3周后，可带腰围下床活动，行多间隙髓核摘除，伴有椎管狭窄或峡部不连和植骨融合术者，应严格卧床3个月，方可带腰围下床活动。
参 考 文 献
[1] 陈可冀.中国传统康复医学.北京:人民出版社，1998年.