经内镜取上消化道异物56例体会

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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.057

资料与方法

一般资料:上消化道异物患者56例,男41例,女15例,年龄3.5～77岁。金属类42件,包括钥匙、大头针、铁钉、铁片、铁丝团、钢丝、戒指、硬币、自行车弹簧等;食物类11件,如食物团块(肉团、苹果块)、骨刺、鱼刺等;其他8件,如牙刷柄、竹筷、包、果核等。患者中自残者异物多为金属及其他类,常为多件,最多者达5件;非自残者异物多为食物类及硬币。

方法:术前做到详细询问病史,了解异物吞入时间、种类、形状、数目及大小。行胸、腹部X线透视摄片、CT扫描或钡餐等检查明确异物滞留位置和形态等特点。向患者、家属或相关人员告知病情并签署风险知情协议书。患者一般表面麻醉,术前可适当使用解痉镇静剂,不能合作的小孩由家长或助手固定。按常规插入胃镜,发现异物后停止进镜,尽量显露异物,根据其形状和大小选用适当器械抓取后拉至胃镜先端部连同胃镜一起退出体外。多件异物者,重复进镜抓取直至将全部异物取出。抓取部位依异物形态特点而异。

术中观察和术后处理:术中观察黏膜损伤情况,锐利异物于取出后宜再进镜观察,无明显损伤者,术后2小时即可正常进食。有损伤如糜烂、溃疡或出血者,术后适当给予抑酸剂和黏膜保护剂5～7天。损伤较重或有穿孔倾向者,予住院密切观察、禁食、输液以及抗溃疡治疗并适当给予抗生素。

结果

56例61件异物,胃镜取出57件。未取出者2例共4件。1例为牙刷柄(去除了毛端,断端朝向近体端),长约15cm,嵌于十二指肠降段,滞留有半年左右,用圈套器试取,套入异物上端尚顺利,但未能够通过球部而取出,后行手术治疗;另1例为吞服3个小袋患者,位于胃底,用三爪夹取通过食管狭窄时被挡脱落,患者亦明显不配合,因害怕包破溃而未进一步尝试。胃镜下取异物并发症少,大多数患者黏膜无明显损伤;金属类或尖锐异物患者黏膜可有机械性损伤、糜烂、溃疡和少量出血。患者均未发生大出血,1例食管中段义齿(两端均嵌入黏膜内)取出后发生纵膈穿孔,经保守治疗后病愈。

讨论

上消化道异物在临床并非少见,80%～90%异物可以自行排出,10%～20%的异物需内镜取出,大约1%的异物需要外科手术取出。消化道异物一旦确诊,必须决定是否需要治疗、紧急程度及治疗方法,任何情况下异物或食团在食管内停留时间都不能超过24小时[1]。经胃镜取上消化道异物方法简单可靠,疗效立竿见影,术中应仔细观察,动作轻柔,并注意技巧。

治疗时须注意的几个问题及经验总结:操作医生术前应履行告知义务,签手术志愿书。术前详细问病史,尽量了解吞食异物的时间、性质、数目、形状等信息,以免影响内镜观察。如遇儿童及不配合者,须家长陪员陪护,可术前肌注安定、654-2等。夹取异物宜牢固,但不应过分靠近胃镜前端以免损坏器械。异物如有孔眼或沟槽等,宜选此处夹紧。对于小的异物可用活检钳、异物钳取出。退镜要缓慢,同时尽量注气使管腔充分扩张,退至咽部时,使患者头部尽量后仰以利退出。异物吞服时间过长则易移位并嵌顿于消化道者需外科手述治疗,对于>2.5cm的尖锐异物及不规则异物、长度大于20cm的硬质异物,一般不宜内镜下取出。纽扣类电池吞入患者应尽早取出。食管内非金属类异物形成骑跨时,忌强行下推或上拉以免划裂管壁,引起出血穿孔等严重并发症,钳取前应就异物刺入部位与周围毗邻脏器的关系及异物刺入深度做充分了解,必要时建议手术治疗。取异物过程中切忌使用暴力,取出异物后,尤其是较大、锐利异物,应复进镜观察有无黏膜撕裂、出血,考虑穿孔者应及时拍胸腹平片检查。

参考文献

1孔庆印,曾宪忠,李兆申.美国消化道异物处理指南.中华消化内镜杂志,2004,21:69.