精细化服务,满足居民所想所需

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苏州市姑苏区吴门桥街道润达社区卫生服务中心建成于2006年，是苏州市政府主办、苏州市立医院承办的苏州市城区首家公立社区卫生服务中心。中心秉承“以人为本，努力营造学习型中心、创新发展型中心”的管理理念，与辖区兄弟单位共同携手营造健康社区。

虽然没有悠久的历史，但润达社区卫生服务中心始终坚持为辖区居民提供优质、高效、便捷、经济的基本医疗和基本公共卫生服务，努力将中心打造成“小病时的医生，大病时的参谋，重病时的家人，社区的健康管家”。

“三师共管”将高血压、糖尿病做到精细化管理

中心以“高血压、糖尿病”试点探索建立了分级诊疗、急慢分治、双向转诊、上下联动的诊疗模式。据中心副主任黄岳青介绍，中心依托苏州市立医院支撑，建立了中心专家组，其中1名首席专家为苏州市立医院本部内分泌科科主任，另外4名专家组成员包括2名内分泌科专家及2名老年心血管内科专家，专家每周定时来中心坐诊。中心全科医师坐诊时如发现血压、血糖控制不稳定、初发高血压或糖尿病、疑似出现并发症、内分泌科及心血管内科疑难病例，便会填写专家预约单并为患者预约相应专家，同时纳入中心“三师管理”。即由专科医师负责对签约入网患者进行诊断、制定个体化的治疗方案；全科医师负责监督患者对专科医师制定的诊疗方案的执行情况，了解患者病情变化，做好随访记录，将病情控制不良的患者及时反馈至专科医师，以期尽快解决问题；健康管理师负责患者日常的随访和健康教育，对患者生活行为问题进行平价分类，做好相关记录，强化个体化健康教育，指导患者早日实现日常自我管理，及时向医师反馈患者的病情变化，负责预约患者下次随诊时间及双向转诊等相关事宜。

对于纳入管理的患者，中心以所在居委会为单位，只要人数满20人，便在居委会开设强化管理教育班，对患者进行一系列针对性的健康教育，帮助患者正确认识疾病、积极防治并发症、提升自我管理能力。同时以通过强化管理教育班的患者为组长，组建慢性病自我管理俱乐部，延伸发展，进一步提升慢性病的知晓率、治疗率、达标率。

多方合作，专人督导，联手防控慢性病

基层医疗机构是慢性病防控的主战场，全科医师作为社区居民健康的守门人，与居民建立了良好的伙伴式关系。在慢性病防控方面，中心与多方合作，建立了良好的体系。

“中心与居委会合作，形成健康管理平台，共同开展健康相关的活动宣传，中心还组建全科医护团队，除了完成社区常规门诊工作外，还定期对居民进行随访管理。此外，在健康管理工作中，中心充分发挥预防保健人员的作用，使其参与社区诊断、区域性健康问题调查，同时利用中心专家医疗资源，指导中心医务人员规范防治慢性病。”黄岳青介绍说。中心还建立了一个慢性病专管督导质控体系，有慢性病专管员负责对慢性病患者进行健康管理，并负责将档案录入医院信息管理系统，提高社区卫生服务中心整体的工作效率。此外，中心安排全科医生每周有12小时为“弹性工作日”时间，这一天全科医生不需要坐门诊，但需要对自己所管理的慢性病、家庭病床患者，以及签约家庭进行随访。对于年龄较大、行动不便的老年患者或没有时间经常来中心的上班族，利用居家远程血糖监测系统、远程动态血压监测系统、远程心电监测系统，记录患者的血糖、血压、心电，并由慢性病专管员进行督导。

中心还通过组建家庭医生团队，对辖区内行动不便、孤寡老人、需临终关怀等人群提供家庭病床、居家康复等特需服务，推动医养融合。