术中导航辅助下经皮椎体成形术治疗15例椎体骨质疏松性压缩性骨折的疗效分析
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摘要：目的 探讨导航引导下椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效。方法 导航下PVP或PKP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折15例（20椎体），根据导航信息行手术治疗。观察手术前后VAS评分变化及并发症。结果 20个椎体均成功完成手术。术后VAS评分较术前降低，具有统计学差异。结论 导航下经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折，可提高手术的安全性和精确性，降低辐射的损害。
关键词：椎体后凸成形术；导航；骨质疏松
近年来经皮椎体成形术在老年患者胸腰段骨质疏松性压缩性骨折的治疗已普遍开展，但是该手术操作的精确性及安全性不容忽视，术中需反复透视，对医务人员的身体伤害也不可忽视。现将本院术中导航辅助下治疗老年胸腰段骨质疏松性压缩性骨折15例（20个椎体）患者的临床资料，报道如下。
l 资料与方法
l.l 一般资料 2012年10月～2014年1月收治的骨质疏松性椎体压缩性骨折15例（共20个椎体）患者行导航下经皮椎体成形术，其中5例行椎体成形术，8例行椎体后凸成形术，单椎体压缩性骨折10例，两椎体压缩性骨折5例，骨折部位为胸10至腰3椎体，其中胸椎9椎，腰椎11椎，随访4～15月。其中男5例，女10例；年龄61～85岁，平均69岁。均有明确手术指征，且保守治疗效果较差或无效。
l.2 术前准备 术前均行影像学检查，确诊为骨质疏松性椎体压缩性骨折；心肺、肝肾功能及凝血功能检测；治疗基础病；术前抗生素治疗；准备手术器械。
l.3方法 局部麻醉。患者俯卧位，腹部悬空，透视定位病椎，于病椎或相邻椎棘突处作皮肤切口长约1cm，暴露棘突，将定位架垂直固定于棘突，安装注册器及参考架，把所有的反射球置于双目红外线摄像机的接收范围内，病椎三维扫描并进行注册。红外线摄像机并调整方向，主机将自动完成注册，同样方法完成其它相应设备的注册。扫描获取影像资料后进行计算机分析，设计出进针途径。切开皮肤0.4cm，用导航棒设置进针路径，参考椎弓根的解剖结构，在导航的引导下，穿刺进针。行PVP者针尖位于椎体前中1/3处，注射造影剂确定安全时注射骨水泥。行PKP者穿刺针应位超过椎体后缘约2mm，取出针芯，置入导针，到达椎体前中1/4处，沿导针缓慢旋转刺入工作套管，使其位于椎体后缘后，再次进入3mm，保持导针位置，避免进针过深。退出导针，手工旋转进入精细钻，透视见精细钻接近椎体前缘。退出精细钻，将其螺纹内的骨屑送病理检查。刺入工作套管后，注入碘海醇，待椎体后凸畸形矫正及椎体高度恢复满意后，注入骨水泥，等待10min后缝合切口。
l.4 术后处理 密切观察患者呼吸、神志，双下肢感觉及活动情况，术后追加抗生素一次，抗骨质疏松治疗。术后3d及末次随访均摄X线片。
1.5 评估指标 术后行X线及CT检查，进一步了解病椎椎体情况、骨水泥分布及有无渗漏情况，随访观察疼痛强度评价采用VAS评分，计数资料采用配对t检验，以P
2 结果
15例（20椎体）均成功实施手术，无脊髓或神经根损伤，无肺栓塞及心血管急性反应，每椎体手术时间为29min，双椎体平均为44min。4例骨水泥渗漏，1例椎前，1例椎旁静脉，2例椎管内硬膜外间。VAS术后3d平均为（2.5±0.7）分，较术前的（6.7±1.3）分显著下降（P0.05）。见图1。
3 讨论
老年患者骨质疏松性压缩性骨折保守治疗效果差，并发症多，且会导致骨量进一步丢失，后期可出现脊柱后凸畸形。微创手术成为目前治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的主要方式，如经皮椎体成形术（PVP）和经皮椎体后凸成形术（PKP）。骨水泥主要由粉状的多聚体和液态的单聚体组成，是目前最常用的一种材料，骨水泥能进入椎体骨小梁间的微小间隙，即与宿主骨组织形成牢固的结合，具有较好的可塑性和流动性，且术后疼痛明显缓解，其机制主要是骨水泥在聚合过程中所释放的热量破坏了椎体周围敏感的神经末梢而起到镇痛作用，远期其生物力学性能虽有所下降，但仍可达到满意的效果[1～3]。
椎体成形术的关键在于如何准确而安全的向椎体内注射骨水泥。脊柱结构复杂，椎体与附件相互重叠，椎管结构隐匿，且老年患者椎体多合并后凸、侧位或旋转畸形。传统的C型臂X线机术中需反复换位多次透视，也很难达到精确的要求。若术中操作不慎，椎弓根破裂或进针太深，骨水泥渗漏严重，损伤神经根或脊髓，会导致截瘫可能。术中多次透视，反复穿刺，方能准确定位，手术时间相对延长，且医患长时间暴露于射线中，尤其是医务人员，皮肤、角膜、甲状腺、及性腺存在极大的危害。计算机导航系统是将空间三维立体导航技术，计算机图像处理及三维可视化技术与临床手术结合起来的技术，术中即时注册三维并自动传输到导航系统，术前计算机分析，模拟出手术路径，使用专用器械，可以清晰的看到当前手术器械到达部位、角度、深度等虚拟图像，虚拟图像与手术器械的实际位置非常吻合，避免反复穿刺，减少辐射危害，对多椎体骨折的治疗意义更大[4]。该手术也存在一定的并发症，骨水泥渗漏为最常见，文献报道不一，最严重的并发症如肺栓塞、截瘫等[5]。骨水泥渗漏主要是椎体四壁存在骨折线或穿刺导致椎弓根破裂所致，其次为注射期过早，压力过大所致。导航引导下的PKP可避免反复穿刺，不破坏椎弓根壁，且是低压注射，从而降低骨水泥渗漏率。唐志宏等[6]通过研究认为，各组椎体血管沟角度分布差异无显著性意义，表明椎体间血管沟走向及安全区范围相对恒定。各组椎体平均高度、椎弓根平均高度和血管沟平面占椎体的平均高度差异无显著性意义，表明椎弓根位于椎体的上2/3，血管沟所在位置相对恒定于椎弓根的上2/3。在操作中应注意，椎体体成形操作时穿刺点在椎弓根中下1/3，朝向并穿至椎体前部的安全区，可有效避免损伤椎体内的血管沟，减少骨水泥渗漏发生率。本组4例发生渗漏，发生率为20%，可能与压缩程度较大且椎管后壁不完整有关，但渗漏较少，未引起任何临床症状。
既往认为胸椎椎体压缩超过50%，腰椎椎体压缩超过75%是手术禁忌症，过度压缩致穿刺及注射骨水泥困难，卧床后一段时间椎体高度会有一定的恢复，且导航监测下可同时多方位动态观察导针的位置及方向，可大大提高手术的精确度及安全性，既往认为椎管后壁不完整也是手术禁忌症，但脊髓前方还有硬膜囊、厚实的后纵韧带及其间的脂肪组织间隔，可阻挡骨水泥的侵害，在高分辨率CT和MRI导航系统引导下，以膜性椎管警戒线精确注射骨水泥是安全可行的[7]。本组有2例椎体后壁不完整，3例椎体压缩程度大于75%。严瀚等[8]通过改良影像导航模拟椎体三维影像引导椎体后凸成形术，可提高手术精确度，减少骨水泥渗漏发生。对于32例患者：术前CT的关节突中下部的椎弓根影像，测得椎弓根的中轴线与椎体纵轴通过棘突中点连线的夹角，作为术中斜位片的角度，该角度的斜位片中椎弓根的影像最大程度接近其真实的横截面，所以术中虚拟的穿刺针影像完全位于斜位片的椎弓根椭圆形投影时，则表示穿刺道正确，完全处于椎弓根内。
导航系统的误差主要由于影像漂移引起，影像漂移，即手术进行中组织结构的移位所导致的导航系统影像与真实位置的误差，国外发生率高达66%[9]。术前对患者进行呼吸训练，术中操作轻柔、参考架的稳定、接收器和发射器的位置以及红外线反射球的清洁、遮挡等问题都可能对术中操作产生影响。本组病例中，有3例术中由于参考架碰倒，导致图像漂移，重新注册后，穿刺理想。该技术设备昂贵，费用高；操作环节多，且必须准确无误，熟悉导航系统的特点和不足之处，轻柔操作，可最大限度的降低导航误差。
术中导航辅助下经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性压缩性骨折，术中在模拟三维影像上可观察到手术器械的位置、穿刺的角度及深度，提高了手术操作精确度及安全性，减少操作的并发症及骨水泥的渗漏发生率，扩大手术的适应证。最关键可使术者无辐射下操作，能同时对多个椎体定位手术，可大幅度减少手术操作时间。
参考文献：
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