阿司匹林联合氯吡格雷在急性心肌梗死溶栓前负荷给药中的应用效果

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[摘要] 目的 研究急性心肌梗死溶栓前负荷应用拜阿司匹林及氯吡格雷对溶栓开通率的影响。 方法 选取2013年1月～2015年1月我院收治的60例急性ST段抬高型心肌梗死患者为研究对象，将其随机平均分为两组，两组患者均给予溶栓药物尿激酶22 000 U/kg，对照组30例在溶栓前给予300 mg拜阿司匹林嚼服，治疗组30例在此基础上加用300 mg氯吡格雷嚼服，溶栓后根据心电图、临床表现、心肌标志物等指标对两组患者溶栓治疗效果进行对比分析。 结果 对照组溶栓开通率为63.3%，治疗组溶栓开通率为93.3%，两组比较，差异有统计学意义（P0.05）。 结论 急性心肌梗死溶栓前负荷联合应用拜阿司匹林及氯吡格雷可有效提高静脉溶栓的开通率，降低患者急性心肌梗死急性期死亡率，为择期PCI赢得时间，具有临床推广价值。

[关键词] 急性心肌梗死；溶栓；拜阿司匹林；氯吡格雷

[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）08（b）-0118-03

急性心肌梗死（AMI）是心内科常见的危重疾病，致残及病死率高，其发病原因多为斑块脱落导致冠状动脉完全或不完全闭塞所致，亦有部分患者为冠状动脉痉挛致管腔闭塞引起心肌梗死。随着我国人民生活习惯的改变，近几年我国AMI患者正逐年增多[1]，且患者发病年龄逐渐年轻化，成为引起中青年猝死的主要病因。对AMI尽早开通梗死相关动脉（IRA）为治疗的首选。静脉溶栓是开通IRA的重要方法，可明显降低心肌梗死的病死率[2]。近年来，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）逐渐取代静脉溶栓成为有效的开通IRA的治疗手段。目前由于硬件设施及技术条件的限制，我国较多二、三线城市及众多的基层医院不具备PCI的条件，静脉溶栓仍为较多医院治疗AMI的首选治疗方法。由于经济方面的原因，尿激酶在静脉溶栓时仍被广泛应用。应用尿激酶进行静脉溶栓前，常用300 mg拜阿司匹林负荷给药，但IRA的开通率不理想。我院应用300 mg拜阿司匹林联合300 mg氯吡格雷在尿激酶溶栓前同时负荷给药，有效提高了溶栓开通率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月～2015年1月我院收治的60例急性ST段抬高型心肌梗死患者，全部符合WHO临床诊断标准[3]，且符合2009年版急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识溶栓适应证。其中男性患者45例，女性患者15例，平均年龄（61.3±10.1）岁。具体梗死部位：下壁14例，前壁20例，前间壁4例，广泛前壁10例，下壁合并正后壁8例，下壁合并右室4例。发病到接受溶栓治疗的时间6 h的有7例。在患者知情同意情况下，60例患者按照随机数字表法随机分为对照组及治疗组，每组30例。治疗组男性21例，女性9例，平均年龄（62.1±10.3）岁。梗死部位分布：下壁6例，前壁11例、广泛前壁7例，下壁合并正后壁5例，下壁合并右室1例。对照组男性24例，女性6例，平均年龄（59.2±10.1）岁。梗死部位分布：下壁8例，前壁9例，前间壁4例，广泛前壁3例，下壁合并正后壁3例，下壁合并右室3例。两组患者年龄、梗死部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者在溶栓前常规完善血常规、凝血功能等检查，入院后即行18导联心电图，两组患者均在入院半小时内应用尿激酶（南京南大药业有限责任公司，国药准字H10920040）22 000 U/kg静脉溶栓治疗，并在半小时内静脉滴入。对照组患者在溶栓前嚼服拜阿司匹林片（德国拜耳医药保健有限公司，国药准字J20080078）300 mg。治疗组在上述治疗基础上，溶栓前同时给予氯吡格雷（杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，国药准字J20080090）300 mg嚼服。两组患者在溶栓开始后12 h给予低分子肝素钙（河北常山生化药业股份有限公司，国药准字H20063910）0.4 ml皮下注射，每12小时1次，持续5 d。

1.3 观察指标

1.3.1 症状及体征 询问患者胸痛缓解程度，观察患者皮肤黏膜、咳痰、呕吐物及尿液有无出血征象。

1.3.2 心电图 尿激酶输入完毕后即刻给予18导联心电图，且之后每半小时做12导联心电图（合并右室或正后壁梗死患者仍行18导联心电图），观察患者ST段回落情况。

1.3.3 心肌标志物 检测患者血清肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白有无峰值前移。

1.4 疗效判定标准

采用血管开通标准[4]：①患者在溶栓治疗后2 h内胸痛症状基本消失或完全缓解；②溶栓后2 h内心电图显示抬高的ST段下降>50%；③心肌损伤标志物的峰值前移，CK及CK-MB在溶栓后显著升高，并在14～16 h内达到峰值，肌钙蛋白峰值提前到12 h内；④溶栓治疗后2 h内出现再灌注心律失常。其中心电图的改变和心肌损伤标志物峰值前移最重要。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 两组患者血管开通率的比较

两组患者均顺利应用尿激酶静脉滴入溶栓治疗完毕，期间无过敏及输液反应发生，根据疗效评估标准，对照组开通例数19例，开通率为63.3%；治疗组开通例数28例，开通率为93.3%。两组患者血管开通率比较，差异有统计学意义（P

2.2 两组患者并发症的比较

两组患者溶栓后均未发生颅内出血及血尿，对照组患者出现消化道出血1例、牙龈出血1例；治疗组患者未发生消化道出血、牙龈出血1例。对照组出血发生率为6.7%，治疗组出血发生率为3.3%，治疗组患者出血并发症的发生率低于对照组，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

AMI是指因持久且严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死，其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化伴急性血栓形成，少数为急性冠状动脉痉挛导致冠状动脉管腔阻塞狭窄，冠状动脉血生急剧下降或中断现象[5]，使相应的心肌出现长时间严重的急性缺血，造成心肌坏死[6-7]。在AMI的治疗中，抗血小板治疗占重要定位，应用尿激酶溶栓前常给予阿司匹林300 mg嚼服，对阿司匹林过敏患者予以氯吡格雷代替。但部分患者在溶栓前单纯嚼服阿司匹林，血管开通率不理想，考虑与阿司匹林抵抗（aspirin resistance，AR）有关，即患者规律应用阿司匹林的情况下，甚至加大剂量，仍然不能完全避免冠状动脉血栓事件的发生[8]。AR的发生降低了阿司匹林的治疗效果。对存在AR的患者，在AMI溶栓前应用阿司匹林时，阿司匹林抗血小板聚集的作用不能完全发挥，导致应用药物溶栓时血管开通率下降。AR的发生并不少见，国外研究显示，阿司匹林抵抗的发生率为5.5%～56.8%，阿司匹林抵抗现象已引起了国内外临床医生的关注[9-10]。患有糖尿病的AMI的患者，其动脉粥样硬化程度较严重，血管开通率更低，心肌梗死的病死率更高。有研究发现，AR在糖尿病患者中的发生率较高，其原因可能与糖尿病患者血小板过度活化有关[11]。有糖尿病基础的心肌梗死患者，AR严重影响了其预后，增加了其死亡率。目前阿司匹林抵抗的发生机制尚未十分清楚，可能与多种因素相关。已有研究证明，阿司匹林的作用疗效与剂量的递增无相关性[12]，因此在溶栓时单纯加大阿司匹林的用量并不能提高血管开通率，且增加出血的风险。

本研究结果显示，治疗组的血管开通率（93.3%）高于对照组（63.3%），两组的区别在于治疗组在溶栓前同时应用了同等剂量的氯吡格雷。氯吡格雷的抗血小板机制与阿司匹林不同，其通过选择性的抑制二磷酸腺苷（ADP）与其血小板P2Y12受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡbⅢa复合物的活化抑制血小板。近年研究发现，氯吡格雷可抑制由切应力引起的血小板聚集，对已形成的血小板血栓能够产生去聚集作用[13]。因其抗血小板机制的不同，联用氯吡格雷与阿司匹林能降低AR的发生率，增加抗血小板聚集的效果，两者联合应用对血小板聚集率的影响明显优于单用阿司匹林[14]。ACCF/AHA/SCAI PCI指南[15]指出，对AR的防治，建议双联抗血小板治疗。本研究结果显示，氯吡格雷与阿司匹林在溶栓前负荷剂量联用，患者出血等并发症的发生率未增加，其安全性得到证实。

综上所述，阿司匹林联合氯吡格雷在溶栓前负荷应用，能有效提高IRA的开通率，为下一步的治疗赢得时间，是一种安全有效的治疗措施，值得临床推广。

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（收稿日期：2015-03-12 本文编辑：王红双）