手术治疗眩晕类型颈椎病27例疗效观察

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【关键词】 颈椎病;眩晕;手术治疗

文章编号:1003-1383(2010)04-0458-02 中图分类号:R 681.5 文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.043

颈性眩晕(cervical vertigo)系因颈椎退行性改变或外伤使颈椎内外平衡失调而引起的以眩晕为主要症状的临床综合征。该病常见于中老年,近年由于生活节奏的加快及生活方式的转变,青壮年颈性眩晕的发病率也逐年增高。目前颈性眩晕的治疗方法主要采用推拿、理疗、针灸及中西医药物等非手术治疗,对该病的手术治疗方面仍存在分歧。本文总结了手术治疗的27例症状典型颈性眩晕患者,总结报告如下。

临床资料

1.一般资料 本组27例,男12例,女15例,年龄33～70岁,平均51岁;病程最短3个月,最长8年,平均3年2个月。

2.临床表现 全组患者均有不同程度的眩晕,眩晕明显与头部转动有关,27例中11例伴有恶心、呕吐、视物不清,9例颈后、胸背肌群酸痛,4例伴有胸闷、心悸,3例伴有行走不稳及踩棉花感。2例曾出现猝倒。全部患者均排除内科及耳科疾患所致眩晕。

3.影像学检查 术前均行颈椎正、侧、双斜及过伸、过屈动力位X线片,入选病例均存在不同程度颈椎退变、失稳,其中单节段17例,2个节段8例,3个节段2例,共累及33个间隙,其中C3～C4占4个,C4～C5占11个,C5～C6占12个,C6～C7占6个。另合并钩椎关节增生8例,20例行MRI检查患者中,颈椎间盘变性突出、压迫相应脊髓和硬膜囊18例,颈椎管狭窄并后纵韧带骨化2例。

4.手术方法 27例患者均行手术治疗。前路减压椎间植骨者25例,后路开门减压2例。均采取气管插管全麻,前路手术取仰卧位,右胸锁乳突肌前内侧缘斜切口,切开皮肤、皮下组织与颈阔肌,在胸锁乳突肌内侧缘切开深筋膜,钝性分离,必要时切断肩胛舌骨肌,将颈动、静脉向外侧牵拉,钝性骨膜剥离器沿甲状腺、气管、食管外侧钝性分离,并向内侧推离这些结构。X线透视定位后,用环钻椎间钻孔,椎体后侧骨皮质采用刮匙刮除或枪式咬骨钳咬后侧骨质。暴露后纵韧带,对有钙化者则切除后纵韧带,无钙化者一般保留后纵韧带。全部去除椎间盘组织后用撑开器将上下椎体撑开,植入自体髂骨或异体骨,上下椎体前侧置入钢板螺钉固定。后路减压采用颈椎椎板门法,连同黄韧带、开门后的椎板外翻固定缝合在小关节囊上,使颈髓后侧压迫去除,扩大椎管的前后径。

5.手术效果 手术后观察患者的眩晕缓解的情况,全组患者经3个月以上随访,术后22例眩晕症状全部消失或明显减轻,优良率为81.48%,症状减轻者5例,占18.52%,手术近期效果满意。2 例病人术后2年眩晕再发,经非手术治疗症状得到缓解。

讨论

1.颈性眩晕发生机制 目前颈性眩晕的发病机制尚不完全明确,存在多种学说。眩晕主要发生于头部活动时,目前主要认为颈椎或软组织退变引起的颈椎不稳、椎间盘突出、钩椎关节增生是发生颈性眩晕的重要始发因素。由于颈椎不稳、骨赘形成可对椎动脉周围的交感神经丛构成机械刺激,激惹颈交感神经使椎动脉血管收缩,造成前庭迷路缺血而产生眩晕[1]。血管本身病变及血流动力异常也被认为与颈性眩晕存在相关性,但有报道术中误伤椎动脉将椎动脉结扎后,患者并未出现椎动脉供血不足及眩晕症状。近期有学者提出,前庭脊髓束在脊髓内向下延伸,经过颈段到达上胸段,其位于脊髓的前侧方,颈椎间盘突出或其他致压物压迫颈髓时同时也压迫前庭脊髓束,引起前庭功能的紊乱,导致眩晕的产生[2],但目前尚有争议。颈性眩晕发生机制复杂多样,入选本组病例均存在不同程度颈椎退变失稳、椎间盘突出、骨赘形成韧带肥厚甚至骨化及椎管狭窄畸形。

2.手术治疗机制 有关颈性眩晕手术治疗的文献报道较少,且对手术方式的选择存在一定的分歧,目前国内外治疗方面主要为非手术治疗。虽然非手术治疗对急性颈性眩晕发作具有明显的治疗作用,但对于明确颈椎间盘退变、骨赘形成、椎管狭窄导致对血管及交感神经的骨性压迫刺激和动力不稳,非手术治疗不能改变这些因素。鉴于此种原因,对于顽固颈性眩晕患者,非手术治疗的实际作用较少,我们必须了解颈性眩晕的自然史,颈性眩晕其手术适应证可归纳为三大基本点:不稳、椎管狭窄畸形或椎动脉骨赘压迫。手术治疗颈性眩晕的基本原则是恢复颈椎生理曲度和重建病变节段的稳定[3],受压迫的椎动脉彻底减压。我们通过结合本组病例临床观察认为,颈性眩晕的眩晕症状大多不是由单纯椎动脉受压引起的,颈椎退变失稳致交感神经受刺激是参与发病的重要因素。本组入选病例术前影像检查均表现有颈椎退变失稳,我们通过对颈椎不稳导致的颈性眩晕患者采取了前路减压,同种异体或自体骨植骨融合术或加作颈椎前路钢板固定术来治疗颈性眩晕。通过前路入路清除突出的椎间盘、增生骨赘等来自前方直接的对颈髓前庭脊髓束的压迫,同时前路的植骨和颈椎前路钢板的固定使失稳的椎体融合。手术恢复了颈椎的稳定性,同时解除了后突出的椎间盘及增生骨赘对颈髓、血管的压迫,减少了眩晕的发生。临床实际中我们感觉颈椎前路减压比后路减压更为有效,前路的减压比较直接。对于多节段颈椎管狭窄,前路椎管减压手术需切除多节段椎间盘融合多节段椎体,手术难度大,特别对于合并存在长节段后纵韧带的病例,我们采用后路颈椎椎板门法。后路门减压手术扩大了椎管,间接缓解了前方椎管壁对颈髓的压迫。本组病例术后临床疗效优良率达81.48%。2例病人术后2年,眩晕症状再发,复查颈椎MRI发现,固定融合的颈椎上下邻近节段椎间盘退变钩椎关节增生明显,我们认为是术后眩晕症状再发的原因。目前已证实椎间融合术后加速了邻近阶段的退变[4]。

通过对27例眩晕类型颈椎病患者手术治疗效果观察, 我们认为:颈椎退变失稳或颈椎管狭窄畸形脊髓压迫是颈性眩晕发病的主要原因,而并非单纯椎动脉受压所致。有针对性的选择手术方式,恢复退变失稳节段颈椎的稳定性,解除颈髓的致压因素,不失为一种有效的治疗方法。

参考文献

[1]瞿东滨,金大地,钟世镇.椎动脉V2段与周围结构关系的解剖学观察[J].颈腰痛杂志,2001,22(2):99.

[2]林庆光,周俊明,谭健韶.眩晕类型颈椎病及其手术治疗的机制(附63例分析)[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(1):2-3.

[3]姜建元,马 昕,夏 军,等.退行性颈椎不稳的手术治疗[J].中华骨科杂志,2002,23(9):554-557.

[4]Eck JC,Humphreys SC,Hodges SD.Adjacent segment degeneration after lumbar fusion:a review of clinical,biomechanical,and radiologic studies[J].Am J Orthop,1999,28(6):336-340.

(收稿日期:2010-07-08 修回日期:2010-07-28)