人工全膝关节置换术(TKA)术后疼痛的护理

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摘要：人工全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）是治疗晚期膝关节病变的有效方法。其目的在于减轻膝关节骨性关节炎患者的疼痛刺激症状，改善下肢负重力线，恢复膝关节的活动度。疼痛是术后最常见的早期并发症，骨科患者手术后麻醉作用消失，疼痛常常难以自控，而且敷料包扎过紧也可引起患肢肿胀和疼痛。疼痛影响着机体局部或整体的功能，给患者带来痛苦，甚至危及生命。在临床护理中，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压生命体征之后的第五生命体征，日益受到重视[1]。因此，做好膝关节置换术后患者的疼痛护理显得尤为重要。

关键词：人工全膝关节置换术；术后；疼痛；护理

疼痛是机体受到损伤时发生的一种不愉快的感觉和情绪性体验，是一组复杂的病理、生理改变的临床表现，疼痛可以是局部的，也可以是全身性疾病的反映。在各种常见骨科手术的术后疼痛程度中，骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等属于重度疼痛。人工全膝关节置换术手术的目的在于解除疼痛，恢复关节稳定性，增大关节活动度，提高生活质量。

1评估

准备做膝关节置换术的患者，多因膝关节的退行性病变导致膝关节变形、疼痛。疼痛不仅给患者躯体带来不适，而且对精神、心理等方面也会产生不同程度的影响，直接影响患者的生活和生存质量。因此，做好术后疼痛的评估和控制是十分必要的。常用的术后疼痛的评估方法

1.1自我评估法 包括视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）、数字评定量表（numeric rating scale，NRS）、"长海痛尺"评估法。

1.2面部表情量表（facial scale） 最常用的有Wong Banker面部表情疼痛评定量表和面部表情疼痛量表。

1.3行为测定法 护士评估时常选择行为中的哭闹、惊叫、易受刺激、面部表情、言语表达、躯干运动、触摸伤口的企图、下肢运动等6项加以评估。

2超前镇痛

随着急性疼痛机制和神经生理学的研究进展，提出了"超前镇痛"或"先发制镇痛"的新概念，常用的超前镇痛方法有硬膜外镇痛、外周神经阻滞，以及非甾体类抗炎药物、小剂量氯胺酮或阿片类药物局部及全身使用[2]。打破传统按需给药的旧观念按时给药可使疼痛在未开始或刚开始时便得到控制，保持了体内有效药物浓度。塞来昔布超前镇痛用于骨科手术，能有效缓解术后疼痛，减少术后镇痛药的使用[3]。可于术前48h、24h分别给塞来昔布200mg口服。

2.1询问患者的疼痛程度、镇痛与睡眠情况 计算术后的疼痛程度，在按时给药的基础上按需给药。在给止痛剂之前，护士应了解药物的有关知识，及患者已应用止痛剂的相关情况。按需给药过渡到按时给药。

2.2认识镇痛重要性 疼痛可导致血压升高、心动过速、尿潴留、失眠、抵抗力下降等，影响术后的恢复，使患者充分认识到术后镇痛不仅是减轻痛苦，而且能够改善预后[4]。使患者充分认识镇痛的重要性，积极配合治疗。

2.3不良反应 观察术后不良反应如胃肠道反应、心血管意外等。发生恶心呕吐的患者，应使其平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

3镇痛泵观察

术后镇痛泵，就是患者自控镇痛（PCA）泵。不但能自行缓解术后剧烈的疼痛，而且能缓解术后患者咳嗽和运动导致切口剧烈的疼痛，减少肺部感染和静脉血栓等并发症的发生，促进术后早日康复。主要采用硬膜外镇痛或静脉镇痛，由麻醉师完成整个药物配置、镇痛安装及拔除等，药泵以2mL/h速度匀速给药，持续48 h拔除。护士必须对PCA泵有充分的认知和妥善护理，才能收到良好效果。

3.1检查镇痛泵 检查接头是否脱落，穿刺部位有无红肿，协助患者翻身时不要牵拉。注意保持镇疼泵的连接不能脱开与折断，如有脱开现象及时告知护士进行处理。局部每天更换无菌敷料。

3.2生命体征监测 镇痛药有较强的镇静作用，对呼吸有明显的抑制，应加强巡视。如患者出现嗜睡，呼吸减慢，血氧饱和度下降，应立即报告麻醉医师，停止使用或减慢流速，及给予相应处理。患者术中失血加之硬膜外的降压作用，可使血压降低，因此应密切观察血压变化，当血压较基础血压降低20%时，应停止使用镇痛泵，并遵医嘱补充血容量，以维持血压稳定[5]。

3.3对下肢感觉及血液循环的观察 因麻醉作用没有完全消退，患者感觉神经没有恢复，故术后6～8 h往往出现下肢麻木，要及时解释，消除恐慌。

3.4药量的控制 注意观察患者的按键次数及注入的总药量这特别对老年、低血容量的患者尤为重要，如果剂量过大，容易引起呼吸抑制现象。

3.5恶心呕吐的护理 指导患者掌握应用自动镇痛泵的开启时机。恶心、呕吐是由于吗啡等阿片类镇痛药物兴奋延髓化学感受器引起。如出现轻微恶心、呕吐是常见反应，应嘱患者头偏向一侧，以防误吸。如呕吐严重应报告麻醉医生给予处理，可遵医嘱使用止吐药物，必要时停用镇痛泵。

3.6尿潴留的处理在临床上出现尿潴留的情况较多，特别是术后不带尿管的患者，一般给予诱导排尿即可，如不成功可给导尿，但应采取间断的办法，并诱导、鼓励患者尽早自行排尿

4替代疗法（非常疗法）

使用冷敷、热敷、针灸、按摩、低频刺激、皮肤电刺激等疗法替代以往常规的药物止痛方法。在术后返回病房即给予冰袋冰敷膝关节，待冰块未融化后立即更换，，注意防止冻融水污染伤口。冷刺激增强血管的交感神经系作用，使毛细血管的渗透性降低，组织液外渗减轻。从而减少了局部出血和渗出，减轻了组织肿胀和疼痛。

5补充疗法

指将意象转移、音乐、松弛、保护等与常规的止痛方法联合使用，增强常规方法的止痛效果。

5.1疼痛的患者常存在脆弱，焦虑，恐惧，消极被动等心理反应。护士在查房过程中主动询问，消除患者对疼痛的恐惧和焦虑，鼓励分散对疼痛的注意力。建立整洁舒适病室环境，尽量减少病区内的嘈杂音，利于患者休息和睡眠，为患者创造安静舒适的氛围，以提高痛阈。不要在病房议论患者病情和相关治疗问题，以免给患者带来不良刺激。

5.2术后为患者取舒适卧位，减轻伤口局部张力和刺激。应抬高患肢30～40°，以利静脉回流，减轻疼痛。注意变换、咳嗽等一些活动，各种管道要妥善固定，防止患者引起的疼痛和不舒适感，定期换药，防止伤口感染。

5.3教给一种在急性疼痛发作时分散注意力的简便方法（数图画上的东西；数房间里的任何东西，如：默念数字；听音乐或在疼痛加重时增大音量。）

综上所述，为患者创造安静舒适的环境，做好患者疼痛的评估，采取超前镇痛、术后镇痛泵、替代疗法、补充疗法等多模式镇痛，取得患者的信任与合作，可有效缓解患者人工全膝关节置换术术后的疼痛，为顺利进行术后功能锻炼和膝关节活动度的恢复打下了良好的基础。达到了促进健康的目的，取得了良好的效果

参考文献：

[1]王碧菠，张伟滨.美洛昔康针剂用于骨科术后镇痛效果及安全性研究[J].国际骨科学杂志，2011，32（1）：57-59，62.

[2]陆捷，张晓丽，倪雪.超前镇痛对全膝关节置换术后患者镇痛效果的影响[J].上海医学，2011，（02）：114-117.

[3]邹晓芬.骨科术后患者应用镇痛泵的观察与护理[J].河南外科学杂志，2011，17（1）：143-144.

[4]殷慧娟.护理干预对下肢骨折术后患者自控镇痛应用[J].中国实用医药，2011，6（6）：222.

[5]崔琰.护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2001：346-348.