改良睑袋整形术在伴有泪槽和睑颊沟的中老年下睑袋中的应用

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【摘要】 目的 使用改良的睑袋整形手术方法， 达到改善伴有泪槽和睑颊沟的中老年下眼袋的术后效果。方法 延长睑缘内则切口过泪点至内眦部；在传统眼袋整形手术过程中将眶肌筋膜韧带提紧固定于外眦韧带上或眶外侧壁上， 眼轮匝肌切口上、下缘部分叠合缝合加固， 将疝出的脂肪以“脂肪瓣”的形式间断缝合于眶下缘骨膜处。结果 根据156例随访资料， 132例满意， 24例基本满意。结论 使用改良后的睑袋手术方法， 能明显改善睑袋术后的效果。

【关键词】 睑袋；脂肪组织；眼轮匝肌紧缩；改良手术；泪槽；睑颊沟

睑袋是下睑的皮肤、眼轮匝肌、眶隔等组织退行性变松弛而眶脂肪膨出和下垂形成下眼睑袋状物， 睑袋形成的形态程度及外观有明显的个体差异， 下睑袋整形术是常见的整形美容手术之一， 传统的睑袋整形术注重切除疝出的眶隔脂肪及多余的皮肤， 传统睑袋整形术有的效果不佳， 甚至有并发症的出现如睑外翻， 睑形畸形， 并且效果也欠持久。作者在临床手术实践中， 结合睑部的局部解剖， 仔细思考睑袋的形成机制、睑袋皮肤软组织的生理变化及睑袋个体差异化。对传统睑袋成形术术式进行几个方面的改良， 矫正伴有泪槽和睑颊沟的中老年下睑袋156例， 效果满意， 报告如下。

1 临床资料

本组男性4例， 女性152例， 年龄38～65岁， 为混合型睑袋伴有泪槽和睑颊沟明显者， 双侧下睑均有不同程度皮肤皱纹， 睑袋突出伴颧部组织松垂。术后随访1个月～1年， 满意132例；基本满意24例， 不满意0例。疗效评定标准：满意：眼袋及皮肤皱纹明显消失， 切口瘢痕不明显， 无任何手术并发症；基本满意：眼袋及皮肤皱纹基本消除， 眼轮匝肌稍臃肿， 无任何手术并发症；不满意：眼袋消除不明显， 下睑外翻， 睫毛脱落， 切口瘢痕明显。

2 手术术式的改良

2. 1 皮肤切口设计的改良 取仰卧位， 两眼向上注视， 此时下睑处于紧张状态。选择沿下眼睑皱襞的隐线设计切口， 对于皮肤过于松弛者， 则切口应适当上移至下睑缘睫毛根部下1 mm， 切口内端设计超过泪小点以内2～3 mm， 外端至外眦角向外下方与鱼尾纹方向平行延伸4～6 mm。受术者取仰卧位， 碘酒固定设计线。

2. 2 下眼轮匝肌处理的改良

2. 2. 1 在皮肤与眼轮匝肌之间潜行向下分离5 mm， 不到眶下缘，然后从外眦部进入眼科弯剪在眼轮匝肌和眶隔之间分离出潜行隧道， 于下泪点外侧停止。避免损伤泪点和泪道。分离后用眼科弯剪沿皮肤切口水平线向下约3 mm弧形剪开眼轮匝肌。在外眦拐弯后的延长线直接切开皮肤及眼轮匝肌。用双齿拉钩提起眼轮匝肌， 在眼轮匝肌深面向下剥离至眶下缘。形成眼轮匝肌肌皮瓣， 其关键是眼轮匝肌的切口与皮肤切口不在同一水平线。

2. 2. 2 将眼轮匝肌切口下份眼轮匝肌向外毗方向轻轻提拉， 使眼轮匝肌处于自然张力状态，将多余的松弛肌肉予以切除， 在其中外1/3眼轮匝肌的深层， 以蚊氏钳游离1.0 cm 的眶肌筋膜韧带（不剪断此韧带）， 将之向上方牵拉至外毗韧带处， 用3-0 丝线将眶肌筋膜韧带行褥式贯穿缝合固定在眶外缘骨膜处， 即可见颧外组织明显上移， 提拉后，将切口上下缘的眼轮匝肌部分重叠做间断缝合， 以不使睑缘外翻为度。然后嘱患者睁眼上视， 展平并切除多余的下睑皮肤及鱼尾纹处的类三角形肌皮瓣。

2. 3 眶隔脂肪处理的改良 在睑-颊沟打开眶隔筋膜， 适当轻压眼球， 有部分眶隔脂肪自然溢出， 将释放的眶隔脂肪不做切除， 而是展开和平铺于眶下缘， 用5-0无损伤缝合线与眶下。

3 讨论

下睑由皮肤、皮下、 眼轮匝肌、下睑睑板、 眶隔及眶隔脂肪， 睑结膜构成。其中眼轮匝肌位于眶缘表面， 起自内毗韧带， 环绕睑裂后终止于内毗韧带， 部分纤维止于颞部及颊部的皮肤及额肌。眶肌筋膜韧带位于外毗韧带内下方， 起于下睑眼轮匝肌外侧1/3的深面和下睑板外侧1/3 下缘， 止于上颌骨眶下缘的外下1/4 骨膜上， 长12～15 mm ， 宽10 ～12 mm。随着年龄的增长， 人的皮肤、眼轮匝肌、眶隔筋膜出现退行性病变， 而致组织松弛， 使眶内脂肪向外疝出[1]，形成了睑袋。中老年患者， 不但有眶内脂肪、眶隔筋膜、眼轮匝肌及皮肤等组织退行性改变导致组织松垂， 眶隔内脂肪膨出形成睑袋，泪沟加深。 而且颧眶部皮肤、皮下组织亦有退变和松弛[2]， 表现为下睑皱纹明显， 颧部组织呈下垂状。面部皮肤松弛原因：皮肤附属器——汗腺、皮脂腺功能的自然减退， 皮肤质地变化；皮肤真皮层胶原降解加速、合成减少；弹力纤维变性， 导致皮肤出现皱纹、松弛；机体代谢减缓， 导致局部脂肪堆积；皮肤支撑结构整体下移。

基于下睑解剖和皮肤软组织随年龄生理变化， 个人认为面部皮肤软组织的松弛， 是立体的松弛， 各解剖层次的老化有各自的特点， 皮肤软组织的松弛不仅仅是垂直上下的松弛， 在水平方向上也有松弛的表现， 而且解剖各层次弹性系数不同， 皮肤软组各层随年龄生理变化及重力作用老化的表现各有特点， 所以各层次手术处理应针对各层次的特点。

①传统切口设计线是自下泪点下2～3 mm处平行睑缘划线， 至外眦时此线约距外眦4 mm， 为了避免损伤泪点和泪道， 下睑皮肤内侧切口端不应超过泪点， 但在手术中发现， 多数眼袋内侧部皮肤松弛， 不超过泪点切口不去除皮肤， 常常影响手术效果， 出现内眼角皮肤堆积感。经改良切口内侧超过泪小点至内眦， 内眦皮肤根据松弛程度适度切除， 只要熟悉解剖， 手术技巧娴熟， 不会损伤泪点和泪小管。

②术中对眼轮匝肌切口改良低于皮肤切口， 目的是为了在睑板上保留较多的肌肉， 以避免皮肤和睑板之间直粘连， 形成双眼皮皱褶和轻度睑外翻畸形， 同时皮肤切口接近睑缘， 愈合后， 瘫痕更加隐蔽， 另外因皮肤与肌肉的弹性系数不同， 皮肤与肌肉在相同的时间内因生理变化和重力因素松弛程度不同， 可以精确分别去除皮肤和眼轮匝肌多余的组织， 达到下睑缘立体的正常外观形态的重建。对于眼轮匝肌手术处理的改良， 其本质是眼轮匝肌张力的重建， 眼轮匝肌退行性改变是形成眼袋的重要原因之一， 所以重建眼轮匝肌的张力就是改善眼袋的有力手段， 皮肤软组织的松弛不仅仅是垂直上下的松弛， 在水平方向上也有松弛的表现， 同样眼轮匝肌也是存在垂直与水平的松弛， 所以我们手术改良中将眼轮匝肌做了水平方向的外上方向的收紧固定[3]， 垂直方向的眼轮匝肌水平切口的重叠缝合， 通过上述方法的改良即可达到接近下睑生理立体解剖学外观形态。

③眶隔脂肪的改良处理是基于Hamra[4]认为眼袋形成绝大多数老年人并不是框隔脂肪增多膨出造成， 主要是下睑前壁老化松弛形成。加之眶下缘处中老年人往往是脂肪萎缩凹陷， 有些人眼周肤色发暗， 形成老百姓所说“眼袋”老态。所以我们采取了将溢出的脂肪修正均匀固定于眶下缘骨膜[5]， 在睑颊处自然过度， 防止睑沟畸形出现。

综上所述， 伴有泪槽和睑颊沟的中老年下睑袋应用改良睑袋整形术明显优于传统睑袋整形术， 临床实践已充分证明， 值得推广。

参考文献

[1] 高景恒.实用美容手术. 沈阳：辽宁科学技术出版社， 1988： 53-54.

[2] 邢新，欧阳天祥，李军辉，等.眶隔缩紧在改善睑袋整复效果中的作用.中国实用美容整形外科杂志， 2004，15（4）：183-186 .

[3] 王炜，王卫竣，林晓曦，等.眶肌筋膜韧带提紧眼袋整形的新思路.中华医学美容杂志，2000，6（6）：284-287.

[4] Hamra ST.The zygorbicula dissection in composite rhytidectomy：an ideal midface plane.Plast Reconstr Surg，1998，102（5）：1646-1657.

[5] 杜太超，张委，王积恩，等.凹陷性睑袋手术方法及睑袋分型商榷.中华医学美容杂志，2000，6（3）：124-126.