颈椎前路手术的护理方法探讨论文
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颈椎前路减压植骨融合内固定术具有简便、安全、暴露好、出血少，既可解除脊髓前方的致压物、又可行椎间植骨稳定颈椎的特点，是目前治疗颈椎病和颈椎骨折脱位的最有效方法。但由于颈前部解剖的复杂和险要，颈脊髓损伤的全身生理、病理改变，科学规范的围术期护理路径对提高疗效减少手术并发症，患者尽快康复具有更为重要的意义[1]。我们2006年3月至2009年10月护理患者226例，取得良好效果，现将我们学习探索、实践总结的围术期护理路径报告如下。
1临床资料
本组患者226例，男137例，女89例，年龄20~70岁，颈椎病118例，颈椎创伤骨折脱位88例，先天畸形20例。术后切口均Ⅰ期愈合，术后随访5~32个月，122例得到系统随访，效果良好，手术前后JOA评分具有显著性改善，围术期护理路径有效推广。
2术前护理路径
2.1常规准备对新入院患者详细介绍病房情况，使患者尽快熟悉适应新的环境。认真做好入院评估，了解患者的全身情况，判断患者对手术的耐受程度，制定出个体化的术前准备和护理计划。指导患者进行高热量、高蛋白、高维生素饮食，增强患者体质，并提高其对手术的耐受性。完善各种检查，术前常规备血、备皮(胡须、发际)，各种皮试，准备合适的颈托(必要时备留置口颈托、备气管切开包)，备三个袋装食盐(每袋0.5kg)，其中两个固定头部两侧，一个备压迫取骨处，用盐袋代替传统沙袋既相对无菌又可用于术后补钠使用等方便实用。
2.2床上肢体功能锻炼主要为上下肢体伸屈，手足活动，这有利于手术后患者的功能恢复，又可增加心搏出量而提高患者手术当中对失血的耐受能力。
2.3心理准备颈椎手术由于部位特殊，靠近脊髓，周围有大血管及神经通过，患者对手术抱有恐惧心理，护士应耐心向患者和家属做好解释工作，介绍疾病的相关知识，交代术前准备及术中术后配合，介绍成功事例来增强患者信心。
2.4气管、食管推移训练气管和食管推移训练主要是为颈椎前路手术作准备的，因颈椎前路手术的入路系经颈内脏鞘(包在甲状腺、气管、食管)与颈血管神经鞘(包括颈总动脉，颈内动脉，颈内静脉，迷走神经)间隙而抵达椎体前方。故术中需将内脏鞘牵向对侧，方可显露椎体前方或侧前方。术前应嘱患者自己或护理人员用2~4指插入切口一侧的颈内脏鞘与血管鞘之间，持续地向非手术侧牵拉推移，或是用另一手牵拉或是大拇指推移，必须将气管推过中线。
气管食管推移训练一般在手术前3~5天进行，开始时每次持续时间10~20min，每天6~8次，以后推移时间逐渐延长至40~60min左右，每天3~5次，如果形体较胖，颈部粗短者，气管食管训练适当加强。在做推移时，易刺激气管引起反射性干咳等症状。因此必须向患者及家属反复交代其重要性。如果推移不符合要求，不仅术中损伤大，而且出血多，且可因无法牵开气管而被迫中止进行。如勉强进行，则有可能引起气管或食管损伤，甚至破裂。
2.5呼吸功能锻炼呼吸功能的目的是增加肺活量，促进痰液排出，减少术后并发症，术前要求戒烟以减少术后呼吸道并发症的发生。锻炼方法：(1)深呼吸;(2)有效咳嗽;(3)增强胸部肌肉力量的锻炼。
2.6训练颈椎手术由于对术中术后有着特殊的要求，为适应这些要求，术前应加以锻炼，有利于术中的管理。(1)仰卧位训练：颈前路手术者，术前应训练仰卧位，患者平卧，肩后垫一薄枕，使颈部后伸，充分暴露颈部，每天锻炼2次，从30min开始直至2h。(2)俯卧位训练适用于颈后路手术者方法：在病床上取俯卧位，两手平放于身体两侧，胸部用被子或枕头垫起，额部垫一薄枕，注意不要将口鼻捂在枕头上，以免影响呼吸。最初为每次20~30min，以后逐渐增加至每次2~3h。(3)石膏床练习对于部分上颈椎手术，术前应预制石膏床以备使用。为减少术后不适，术前应试卧以适应。(4)配置合适的颈托由于手术使颈椎的稳定性相对受到影响，因而配制适当的外固定对限制颈部过度活动，帮助颈部伤口愈合，促进植骨的融合等都是很有必要的。
2.7卧床大小便练习颈椎病患者一般术后次日即可下地行走，特殊情况需延长卧床时间。部分患者由于不习惯在床上大小便，给术后护理带来困难，尤其是卧床时间长的，可减少术后插尿管的机会，减少患者痛苦，所以卧床大小便还是应给予重视。
3术后护理路径
3.1接诊患者返回病房时，由麻醉者及参加手术医师陪同，当班护士协助抬上病床(此时手术医生负责头颈部的与搬动，保持颈部的自然中立位，防止颈部扭转、过曲、过伸)将患者放妥后，病房护士即交接输血，输液情况，术中皮肤受压情况，并迅速测量血压和脉搏，以及时发现患者由于搬运及改变而出现性休克。在患者头颈两旁各放置盐袋一只，以固定头颈部，另一盐袋放在骼骨处，压迫止血。
3.2病情观察与护理颈椎手术的各种严重意外大多出现于术后当日，因此术后24h内应视为并发症多发的最危险期，必须特别重视。护士应严密观察病情，及时发现、及时处理，为抢救提供良好的时机。
3.2.1密切观察生命体征每30~60min测量血压、脉搏呼吸一次，连续6h，特殊情况根据医嘱增加次数。颈脊髓损伤后出现“两低一高即心率低、血压低、体温高”属常规情况。密切注意的是呼吸情况，尤其注意检测脉搏、血氧饱和度，并严格记录进行对比，观察呼吸的频率、节律、深度等。患者有时候会出现呼吸困难，呼吸困难的原因有以下几点：(1)术后出血形成颈深部血肿压迫气管所致;(2)喉头水肿;(3)脊髓水肿和脊神经根水肿(中枢性呼吸困难)。
3.2.2注意头颈部的制动局部制动不仅可减少出血且可防止植骨块滑出，因此术后尤其是24h内应尽可能减少头颈部的活动次数及幅度。特别是高位椎节施术者。
3.2.3观察脊髓神经功能由于手术的牵拉刺激，以及术后出血，水肿的压迫，可造成或加重脊髓及神经的损伤，所以应密切观察患者的四肢感觉是否存在。可嘱患者握拳，抬腿，每2h检查1次，连续检查2天。
3.2.4注意观察伤口局部情况注意观察伤口局部渗血渗液，保持引流管通畅，正确记录引流量。
3.2.5观察吞咽与进食情况咽喉部水肿反应逐渐消退，疼痛减轻，如有加重则有植骨块滑脱的可能。
3.3饮食护理颈前路手术术后当天禁食，术后第1天可嘱患者食温冷流质以减少咽喉的水肿与充血，术后第2天改半流，症状消失后改普通饮食，但不可吃过硬的固体食质，以防植骨块的滑脱。
3.4护理颈椎不同的手术方式，其术后要求的各不相同。
3.4.1颈椎术后获得坚强的稳定者，手术后要求相对较少，可于术后第2天摇起床头，逐渐增加床头摇起的度数，床头摇起超过60°协助患者带颈托，术后第三天下床活动，下床前先戴上颈托在床边坐一会，没有头晕等不适再下床。第1次下床时一定要有人在旁扶持，防止晕厥或摔倒等意外，下床后可在室内稍作活动。
3.4.2颈椎术后植骨或脊柱稳定性受到影响者，为避免植骨块脱出或内固定松动，要求术后必须卧床，颈部活动要尽可能减少，尽可能减少头部或身体垂直，即使在翻身时也应保持，出院时进行颌颈胸石膏外固定。
3.5术后常见并发症的观察和处理
3.5.1颈深部血肿多见于手术后当日，尤以12h内为多见。
原因：结扎血管的线头脱落，骨质创面难以止血，以及手术伤及血管丰富的颈长肌等。
表现：颈部增粗，发音改变，严重可出现呼吸困难，口唇发绀，鼻翼煽动等窒息症状。
处理：在紧急情况下，在床边拆除缝线取出血块，呼吸情况稍有好转后再送手术室处理。
3.5.2植骨块滑落原因：术中固定不牢固，术后护理不当等原因引起。
预防：(1)术中固定牢固;(2)术后确实制动，术后翻身时注意颈部制动，将颈部活动量降到最低，术后睡石膏床或用颈托;(3)术后勿过早进食固体食物，以免吞咽动作过大。
3.5.3睡眠性窒息表现：睡眠时打鼾，呼吸深慢有呼吸暂停现象，血氧饱和度<90%。
处理：叫醒患者，给予吸氧，并立即通知医生，按医嘱静脉推注地塞米松或阿托品。
3.5.4喉头痉挛水肿多见颈前路手术，3~5天后自行消失。
原因：(1)术中对咽喉及食管气管的牵拉;(2)全麻插管。
表现：短暂的声音嘶哑与吞咽困难。
处理：雾化吸入，饮食从禁食到流质、半流到普食逐渐过渡。
3.5.5脑脊液漏以颈后路手术多见。尤其是切开蛛网膜下腔探查者，约有5%的病例出现这一症状。多在术后3~4天时发生，可能与硬脊膜缝合不好有关。
表现：伤口敷料出现淡红色脑脊液。
处理：(1)加强抗感染治疗;(2)局部加压包扎;(3)保持切口敷料清洁，预防感染。
3.5.6切口感染颈后路较前路易发生
原因：术后长时间仰卧，局部潮湿不透气，切口渗血多或血肿等为细菌繁殖提供有利条件。
预防：加强伤口周围的护理，及时更换敷料保持局部清洁干燥。
处理：加强抗感染治疗，如果没有放引流的患者有血肿产生，可拆除几针缝线以利引流，必要时视具体情况作进一步处理。
4功能锻炼路径
麻醉清醒后即可鼓励患者进行手足活动。锻炼内容：术后当天做手指、腕关节活动、足趾及踝关节活动。第1天可做肢体抬高，关节屈伸，每日3~4次，每次15~30min，逐日增加，对能下地的患者也不例外，可以促进全身肢体功能恢复，尤其对术前有肢体功能障碍的更为重要。
5出院指导路径
(1)需继续戴颈托3个月，转动时头部与躯体一起转动。(2)避免颈部剧烈运动，防止跌倒，避免乘坐此较颠簸的车子。(3)纠正改变工作中的不良姿势。(4)继续加强肢体的功能锻炼。(5)定期门诊复查，复查时间为术后1个月、3个月、6个月和12个月。(6)告诫患者禁烟，吸烟影响植骨融合率，故术后戒烟3个月。
【参考文献】
1贾连顺.现代脊柱外科学.北京:人民军医出版社，2007，532-602.