超声引导下微波消融技术治疗甲状腺结节的现状及进展
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甲状腺结节是临床上常见的普外科疾病，其发生与遗传、自身免疫等多种因素有关。相关数据显示[1]，甲状腺结节在人群中的发病率约为4%。目前，随着超声技术的迅速发展，甲状腺结节的检查率有了显著提高，其中多数为良性病变[2]。但由于存在压迫症状、影响美观、结节较大或多个结节导致正常甲状腺组织被侵蚀较多，甚至影响功能或结节生长较快、患者的癌变忧虑等原因，有些结节需要处理。外科切除病灶目前依旧为主流理念，但传统的开放性甲状腺切除术存在切口较长、瘢痕明显、并发症发生率高、影响美观的缺点。因此微创化手段已成为甲状腺结节治疗的热点和趋势[3]。超声引导下微波消融治疗甲状腺结节是近年来消融技术临床应用的研究热点，其以微创、安全、美观、疗效确切等优势，为甲状腺疾病的治疗带来了新发展。
局部消融技术的主要代表有微波消融（microwave ablation，MWA）、射频消融（radio fre-quency ablation， RFA）、激光消融（laser ablation，LA）等，近十几年迅速兴起，影像技术和热消融技术的有效融合，大大提升了肿瘤患者的治疗效果。但是，因为甲状腺等浅表器官的消融治疗技术尚不成熟，近几年，医学研究者们也曾多次试着将射频消融、激光消融等技术应用在此领域上，诸多研究证实了使用热消融治疗甲状腺的疾病具备传统治疗方法不可比拟的优势。不仅定位准确，而且组织凝固坏死范围的判断相对精确，手术效果理想，另外还具有操作简单、对组织损害小、恢复快、不良反应发生率低、可重复治疗等优势。与RFA和LA 比较，MWA具有升温快、凝血功能大、受血流因素影响低、凝固区域较大、稳定性高等优势，成为热消融治疗中极具潜力和有良好应用前景的一项治疗手段[4-5]。2000 年，Pacella 等首次把激光消融技术应用于甲状腺的治疗中，并对病理切片展开了深入研究，结果显示，治疗后病灶中无任何有功能的细胞存在，由此表明，激光消融技术或可用于治疗甲状腺。另外，在对患者进行随访时也发现，实质性甲状腺结节治疗后的效果理想，结节面积明显变小，患者局部压迫症状有明显好转，高功能结节还能恢复患者的甲状腺功能与结节外甲状腺组织被抑制的摄碘功能，功能亢进的临床症状也显著好转。Jeong WK等[6]报道了射频消融技术治疗236例患者共302例甲状腺良性结节，随访2年，患者均未出现严重的不良反应，结节面积明显缩小，颈部压迫症状好转或消失。章建全等[7]报道了超声引导监测下射频消融治疗甲状腺腺瘤，应用了单针双极式射频消融系统，使用液体隔离法与先行阻断血流再行穿刺活检的方案，结果显示，患者的出血、喉返神经损伤、颈部肌肉、皮肤烫伤等症状的发生率均明显降低。Tsutsui H等[8]经内镜利用MWA对于分化好的甲状腺癌治疗后随访 125个月，中位生存期可以达到50个月。MWA与RFA 相比，其单针消融范围更广泛、即刻消融温度更高、消融形态更规则，并能够降低大肿瘤的不完全治疗概率和消融后复发率[9]。虽然目前国内外应用稀少，可预测将MWA技术引入甲状腺疾病的治疗，特别是对于体积偏大或疑为恶性的甲状腺结节，将有广阔应用前景，将会带来甲状腺疾病治疗上的新革命。
2 超声引导下微波消融治疗甲状腺结节的手术方法
术前用彩色超检查颈部，了解颈部淋巴结是否肿大、钙化；甲状腺结节的位置、面积、回声、血流、钙化及与颈总动脉、颈内静脉、气管、喉返神经的关系。患者肩背部垫高，头向后仰，颈部彻底暴露，超声再度检查结节位置及周边。用0.5～1%利多卡因液进行局部麻醉。按顺序行皮肤、皮下同颈前肌肉之间麻醉，再行结节周围麻醉。根据甲状腺结节部位的差异性，于超声辅助下在甲状腺前包膜同颈前肌之间、甲状腺外侧包膜同颈动脉之间、甲状腺内侧包膜同气管之间、甲状腺后包膜同喉返神经穿行区域、食管同甲状旁腺之间注入含0.5%利多卡因的生理盐水溶液约15 ml，若需追加液体，则再注入生理盐水，以形成液体隔离带，让甲状腺同上述组织分离开来，以对上述组织起到保护作用。若甲状腺结节的位置在背侧，则应于甲状腺背侧同气管之间注入生理盐水；若结节的位置在甲状腺外侧，则应于甲状腺同颈总动脉、颈内静脉之间注入生理盐水；若结节的位置表浅且与甲状腺腹侧相邻，则应于甲状腺腹侧被膜同颈前肌群之间注入生理盐水。治疗前先对所有病灶采取切割式穿刺活检，对血流信号较强的结节应先给予消融止血，之后再进行活检。遇甲状腺结节钙化或甲状腺结节质地较硬时，需从不同平面或不同角度穿刺甲状腺结节，获取尽可能多的标本； 如甲状腺结节靠近气管或颈动脉时，需后退穿刺针，不必强求取得满切槽标本，以免损伤气管和颈动脉。根据甲状腺结节的位置及数量，小尖刀刀尖在相应颈侧方戳开 1～2 mm 小孔，作为穿刺点；选择“峡部穿刺法”与“移动消融术”[10]，穿刺针经过峡部置入甲状腺结节中，利用超声显示的横切面，能够看见探针置入甲状腺的整个深度，能有效预防对喉返神经、食管、气管造成损伤。也可从甲状腺横切面或纵切面进针。把穿刺针刺于结节最远端，过程中慢慢从远到近转移消融。临床上常用的微波消融功率为30 W。消融大于结节周边约2 mm，消融区域覆盖结节周边。视结节面积、回声状况等决定消融时间，一般为5 min。消融后强回声需稍大于结节面积。当结节边缘距重要脏器
3 术后疗效评价
对于结节较小（≤2.0 cm）术后随访1、3、6、12、18个月，对结节较大（>2 cm）者随访时间可延长至2年，最长随访36个月；术后2 w、1、3个月检测患者甲功包括FT3、FT4及TSH 等，如甲状腺功能异常，可给予必要的服药治疗，随访时间也随之延长；超声随访观察甲状腺结节大小，计算体积及结节缩小率，监测结节血流信号消失程度。评价标准：治愈，超声检查结节完全消失。显效：结节体积较治疗前缩小≥50%。好转：结节体积较治疗前缩小，但
4 讨论
超声引导下微波消融治疗甲状腺良性结节具有创伤小、不影响美容、准确度高、疗效确切、安全、可控性强、并发症少等优点。该技术虽然发展很快，但开展的时间还不够长，在现阶段仍属于有待成熟的技术，故应接受临床实践的检验，需经过多中心、大样本的临床研究。还有待累积大宗病例和进行随访，对其中远期的有效性、安全性进行验证。随着手术操作进一步规范和优化，MWA可能将成为甲状腺良性结节治疗的首选方式，尤其对于开放手术禁忌及担心开放手术的瘢痕影响颈部美观的患者。
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[9]于杰，梁萍.微波与射频消融的技术现状和肝癌临床治疗对比[J].医学研究杂志，2008，37（10）：22-24.
[10]徐书杭，刘丹，刘超.甲状腺结节的射频消融治疗[J].国际内分泌代谢杂志，2013，33（4）：243-244.编辑/翟辰万