重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗的护理配合
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【关键词】 急性缺血性脑卒中;绿色通道;rt-pa ;溶栓;护理配合
急性缺血性脑卒中自然预后差,病死率和致残率高，及时的溶栓治疗能够再通堵塞血管，挽救缺血半暗带，被认为是最有希望治疗急性缺血性脑卒中的方法。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt?pa)是惟一经循证医学证实能有效治疗发病3 h内急性缺血性卒中的药物,本药的活性成分是一种糖蛋白，与纤维蛋白结合后可直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶，导致纤维蛋白降解，血块溶解[1]。我院经收治急性缺血性脑卒中56例，使用rt?pa 溶栓治疗取得满意效果。现将溶栓中的医护配合、护士观察要点及体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2004年8月至2009年8月，对56例急性缺血性脑卒中患者进行rt?pa溶栓治疗，其诊断符合1995年全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准[2]。其中男39例，女17例;年龄36～70岁，平均年龄57.1岁;右半球梗塞37例,左半球梗塞19例，伴高血压41例、糖尿病15例、冠心病8例、慢性支气管炎6例。
1.2 病例入选标准
(1)临床诊断为急性缺血性脑卒中，且ct或mri已排除颅内出血;(2)发病时间在6 h以内;(3)无昏睡、昏迷等严重意识障碍，且瘫痪肢体肌力≤ⅲ级;(4)无溶栓禁忌症，如活动性内出血、凝血功能异常、活动性消化溃疡或胃肠道出血、有脑出血史、严重心、肝、肾功能不全;(5)患者或家属签署溶栓治疗同意书。
1.3 溶栓方法
给予rt?pa(actilyse德国勃林格殷格翰公司生产，商品名爱通力)静脉溶栓治疗：总量0.9 mg/kg，其中5～10 mg入静脉小壶、其余剂量溶入100 ml 0.9%氯化钠溶液60～90 min静脉泵入。
1.4 结果
用药后5 min～36 h症状基本痊愈27例，显著改善11例，改善12例，无变化2例，死亡4例(其中2例为出血并发症;1例高血压、糖尿病、慢支20余年，死于呼吸衰竭;脑干梗死1例)
2 护理
2.1 物品准备
溶栓患者由绿色通道入院，一般尚未办理入院手续直接由急诊收到病房。护士接到医生电话通知立即备齐物品：心电监护仪、鼻导管吸氧、输液泵、过床易、套管针和输液器，另外备好20%甘露醇250 ml、100 mg拜阿司匹林3片。
2.2 心理护理
脑梗死患者心理护理自始至终极为重要。溶栓前，给患者和家属做适当的解释，取得他们的同意，解除他们对溶栓这个新开展项目的顾虑。溶栓过程中，护士精湛熟练的技术、明晰温柔的话语、有效的情感支持是患者建立治疗信心配合有效治疗的保障。禁止向患者谈论易引起激动、忧伤、恐怖情绪的事情，减少急性脑梗塞突然引起偏瘫等症状带来的恐惧和焦虑，减少因情绪引起的儿茶酚胺释放增多而影响血压变化。
2.3 溶栓过程中的配合
安置患者舒适卧位，取头低位(昏迷病人头偏向一侧)，连接好心电监护仪、氧气吸入。遵医嘱给予静脉采血：血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原含量、血糖、血常规及肝肾功能检查。护士迅速建立静脉通路，遵医嘱给予20%甘露醇250 ml或125 ml快速静脉滴注脱水;遵医嘱给予拜阿司匹林口服;给予rt?pa(重组组织型纤溶酶原激活剂)溶栓治疗，如意识不清患者需提醒医师给予保留导尿术。
2.3.1 溶栓过程密切监测血压:使用rt?pa 2 h内，每15分钟测量健侧上肢血压1次，4 h内每小时测量1次血压，3 d内每2小时测量1次血压。根据患者的病情遵医嘱3～5 d停止心电监护。急性卒中住院患者中80%以上有高血压[3]。本组患者有高血压病史41例，入院时收缩压21～28.5 kpa有37例，舒张压≥12 kpa有28例。通常情况下，应避免使用或慎用降压药。急性卒中是血管自动调节机能受损，脑血流在很大程度上取决于动脉血压，明显降低平均动脉压可能对缺血脑组织产生不利影响[4]。但溶栓开始前收缩压≥24～26.7 kpa、舒张压≥14.7～16 kpa是引起脑出血的危险因素之一[5]。故须密切注意患者的血压及减少可能使血压增高的因素。血压水平一般在18.7～21.3/10～12 kpa较为适宜，血压过高者，按医嘱使用作用缓慢的降压药使血压逐渐下降。对血压偏低者，要寻找原因，如收缩压≤13.3 kpa，疑为血压动力学机理所致脑梗塞，应属溶栓禁忌。
2.3.2 溶栓中药物滴入的监测:总量0.9 mg/kg，其中5～10 mg入静脉小壶、其余剂量溶入100 ml 0.9%氯化钠溶液60～90 min静脉泵入，总治疗时间不超过2 h。根据监测生命体征、治疗进展情况遵医嘱适当调整泵速和剂量。
2.4 溶栓后病情观察
2.4.1 出血并发症的观察：出血是最常见也是最危险的溶栓并发症，发生率约为7%～10%[6]。rt?pa是纤维蛋白溶解剂，使血栓及血浆内纤溶酶原被激活，可能因此出血，尤其是脑出血。原因可能是缺血导致血管壁损伤，当血管再通、恢复血流后引起血液外渗;继发性纤溶亢进及出血、凝血功能障碍;血液再通后灌注压增高[7]。本组2例并发出血者均为大片脑梗死,且年龄>65岁，这提示溶栓后脑出血可能与脑梗死严重程度、年龄偏大有关。本组患者溶栓后血小板、纤维蛋白原均有轻度降低。出凝血指标正常并不能排除出血可能，护士应密切观察患者皮肤、黏膜、鼻孔、口腔、消化道、呼吸道、泌尿到有无出血倾向，尤其注意观察患者意识、瞳孔，肢体活动变化情况。如患者溶栓后24 h内出现头痛、呕吐、血压突然升高，大于原来水平的20%或出现意识障碍、言语不清或者肢体再度出现活动障碍，提示脑出血的可能，须及时报告医生，做好脑出血的护理。对皮下较大瘀斑可采用局部冰敷，同时密切观察消化道、泌尿道出血情况，对于少量出血可通过查大小便常规确认。注意做好口腔和皮肤护理，防止损伤和继发感染。
2.4.2 再灌注水肿的观察：缺血后自由基代谢异常是脑组织损伤的重要原因，脑细胞损伤、微血管通透性改变而致脑水肿。护士须密切观察患者神志、语言、瞳孔、血压、脉搏、肢体瘫变化。
2.5 健康教育与功能锻炼
给予患者饮食、用药、康复的指导。本组患者失语18例，患侧肢体肌力<ⅲ级，溶栓后经过康复训练，语言和肢体功能改善者达50例。
【参考文献】
1 furlan a,higashida r,wechsler l,et al.intra-arterialprourokinase for acute ishenic y thromboembolism.jama,1999,282:2003?2011.
2 全国第四次脑血管病学术会议.各类脑血管病的诊断要点.中华神经科杂志,1996,29:379?381.
3 张永萍，王启翠，周洪.急性脑梗死静脉溶栓治疗30例临床护理.齐鲁护理杂志，2008,14:70?71.
4 hacke wetal.急性缺血性卒中的重症监护.国外医学脑血管疾病分册,1996,4:104.
5 薛群.溶栓治疗急性脑梗死的研究进展.国外医学脑血管疾病分册,1997,5:228.
6 chelsea sk,jeffrey ls,joaqnin c,et al.predicators of hemorrhagic transformati,on in patients receiving intra-arterial thromboloysis.stroke,2002,33:717?719.
7 李永秋.急性缺血性卒中溶栓治进展.国外医学脑血管疾病分册,1996,4:31.