三叉神经鞘瘤的显微手术入路探讨

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【摘要】目的探讨三叉神经鞘瘤的显微手术入路。方法回顾分析经手术和病理证实的三叉神经鞘30例的临床治疗结果，结合文献复习该肿瘤的最佳手术入路选择。结果三叉神经鞘瘤术前诊断并不困难，正确选择手术入路是确保全切肿瘤的关键，本文报告30例患者采取不同的手术入路行显微手术，全切率达50%，肿瘤大部以上切除率达833%，取得良好效果。结论三叉神经鞘瘤显微手术治疗最佳方法，中颅窝肿瘤主张采用颞下入路，后颅窝肿瘤枕下乳突后入路是最佳选择，哑铃型肿瘤根据不同情况采取颞下经小脑幕或颞下乙状窦前入路等联合入路效果良好。

【关键词】

三叉神经鞘瘤；显微手术；手术入路

作者单位：453002河南新乡市第二人民医院神经外科

三叉神经鞘瘤约占颅内肿瘤的02%～1%，占颅内神经鞘瘤的5%左右[1]，是一种较少见的颅内良性肿瘤，好发于青壮年。本文回顾性分析自1995年7月至2012年7月经显微手术和病理证实的30例三叉神经鞘瘤，对其显微手术入路进行探讨，现介绍如下。

1资料与方法

11一般资料男12例，女18例，年龄16～46岁，平均366岁。病程2个月至10年，平均26 个月。

12临床表现最常见的症状为三叉神经感觉支麻痹引起面部麻木、角膜反射迟钝或消失28例，疼痛20例，咀嚼无力等运动支麻痹14例，共济失调2例，锥体束症18例，颅高压10例，脑积水2例，癫痫3例。

13影像学检查5例头颅平片示，岩骨尖骨质均匀吸收， 2例圆孔或卵圆孔扩大。CT检查28例，肿瘤表现为圆形或卵圆形高、等、低或混杂密度，边界清楚光滑，周围脑组织水肿不明显，增强后均匀或不均匀强化，3例有囊变。19例行MRI检查，显示T1像呈低、等混合信号，T2像呈高信号，GDDTPA增强后多呈均匀强化。肿瘤最大径≤30 cm8例，31～50 cm18例，>50 cm4例。

14肿瘤类型肿瘤位于左侧13例，右侧17例。按肿瘤全部或大部所处位置分为三种类型：①中颅窝型，三叉神经半月节部13例。②后颅窝型，三叉神经根部10例。③哑铃型，肿瘤骑跨于中、后颅窝之间7例。

2手术入路

三叉神经鞘瘤由于生长的位置不同，且深在，选择正确的手术入路对于肿瘤暴露和切除以及重要血管神经结构的保护具有重要意义。本组中颅窝型患者中行颞下入路10例，额颞入路（改良冀点）3例，其中7例经硬膜外入路；后颅窝型中枕下入路8例，颞下经小脑幕入路1例，乙状窦前入路1例；哑铃型肿瘤患者中颞下经小脑幕或枕下入路4例，颞下乙状窦前入路3例。

3结果

肿瘤全切除15例，次全切除10例，部分切除5例，死亡2例，死于后组颅神经损害和脑干衰竭，分别于手术后第7、10天死亡。术后颅神经损害症状好转13例，加重或出现新的麻痹症状，如面部麻木、眼睑闭合不全、外展麻痹、饮水呛咳等7例。共济失调、疼痛、锥体束症、颅高压、脑积水及癫痫均缓解。术后18例得以随访18个月至8年，2例复发于术后3 年后，其中1例（Xm）放疗，1例到上级医院手术；16例中10例恢复工作，4例生活自理，2例需照顾。

4讨论

三叉神经根从桥脑发出，穿过桥脑小脑角（CPA）上部，在其跨越岩骨尖进入Meckel囊以前，位于硬脑膜下的蛛网膜下腔。在Meckel囊三叉神经运动和感觉根交汇合成半月节（GG），并发出三个周围支（V1、V2、V3），因此GG和V1～3位于中颅窝底的硬脑膜夹层内，其中V1和V2还位于海棉窦内[2]。肿瘤起源于三叉神经根者，位于桥小脑角；长于GG及其节后神经丛者位于Meckel囊内，肿瘤大时可向后长入桥小脑角，向前长到中颅窝海棉窦等；源于V1和V2的肿瘤，初在硬膜夹层内，增大后长入海棉窦；V3来源的肿瘤位于海棉窦外的硬膜夹层内；巨大的三叉神经鞘瘤可由上述各部位肿瘤发展而来，也可能是不止一个发源点[3]。由于肿瘤在岩骨尖处受硬膜和骨质的限制，因此形成肿瘤在中、后颅窝体积较大，而中间较小的“哑铃型”，这是三叉神经鞘瘤重要的形态学特点[1，4。

CT、MRI等影像学检查不仅可以反映肿瘤起源的部位、发展方向、大小形状及颅底骨质破坏情况，而且可以显示肿瘤同血管、海绵窦、天幕、颅神经等的关系，肿瘤起源的形态学特点同影像学结合是正确指导选择手术入路的重要依据。中颅窝肿瘤多位于硬膜外，呈实质性，常侵及海绵窦，与ICA和Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经粘连、包绕造成手术全切困难。许多专家均主张行颞下入路[2，3]，通过良好的肿瘤显露及熟练的显微外科技术，一期全切肿瘤，并将侵入海棉窦内或壁间的肿瘤切除。此入路的优点是：①路径最短。②可以很好地利用蛛网膜下腔和脑池放液，降低颅内压，更充分地显露中颅窝、Meckel囊及天幕裂孔。③Parkinson三角处切开硬膜，暴露侵及海绵窦的肿瘤，既可使肿瘤达到全切，又能很好地保护颅神经及重要血管组织。作者体会此入路创伤小、距离近、手术时间短，分离海棉囊时应在深层分离，暴露V1颅神经时注意保护Ⅲ、Ⅳ颅神经，肿瘤巨大并侵及眶内的肿瘤采用改良冀点入路伴或不伴眶颧弓切除的硬膜外入路。后颅窝肿瘤多发生于三叉神经根部，位于硬膜内的CPA外，由于不受硬膜限制，往往呈膨胀性生长，较大，易发生囊变，但周围有蛛网膜间隙，枕下乙状窦后入路是最佳选择。该入路操作简便，肿瘤显露充分，视野清晰，神经血管组织暴露明确，可充分利用网膜间隙，减少过度牵拉及电凝热传导的不良反应，保护好脑干不受拉动，肿瘤全切率极高。哑铃型肿瘤由于特殊的神经解剖特点，使一次手术或一种入路全切肿瘤的风险和难度增大，术后的并发症和死亡率也很高，因此多主张采用颞下经小脑幕或颞下乙状窦前入路。本组患者采用颞下经小脑幕入路5例（包括后颅窝1例），颞下乙状窦前入路3例，取得肿瘤最大限度切除。颞下经小脑幕入路可充分显露中颅窝及大部分后颅窝肿瘤，操作简便，分离并仔细地辩认滑车神经和小脑上动脉并加以很好保护是手术成功的关键。但对面、听神经以下的位于腹侧的肿瘤难以切除。而Sammii等主张的改良颞下乳突后或乙状窦前入路却能克服上述不足[3]，特别是肿瘤大部位于后颅窝的哑铃型肿瘤，并侵及脑干一侧的患者也能达到一期切除的目的。

参考文献

[1]薛庆澄神经外科学 天津科学技术出版社，1991：279.

[2]周良辅.三叉神鞘瘤的诊断及治疗 中华神经外科杂志，1997，13：201203.

[3]张晓东.三叉神经鞘瘤的显微手术治疗中华神经外科杂志，2002，18：7779.

[4]陈利锋.三叉神经鞘瘤的诊断与治疗中华神经外科杂志，2009，2（2）：1001.