基于处方点评的基层医院用药误区分析
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[摘要] 目的 根据处方点评结果，分析基层医院的用药误区，并提出建议，以期提高横琴地区合理用药水平。 方法 采用回顾性分析方法，对横琴公立医疗机构的2013～2015年间的处方每月随机抽取200张，并把用药不合理的原因归类统计，从中找出在横琴基层医院中频繁出现的顽固存在的问题进行详细分析，研究数据来源于横琴公立基层医院的HIS系统，调研启动于2014年1月份，完成于2016年4月。 结果 在2013～2015年总共7200张点评处方中发现，“氨溴索注射液联用糜蛋白酶雾化吸入祛痰”、“同时联用两种以上退烧药”、“庆大注射液联用地米注射液雾化吸入治疗上呼吸道感染”、“口服碳酸钙治疗过敏性疾病”等4类问题在3年内分别占据处方常见问题的60%以上，为基层医院顽固存在的误区。 结论 国家实施抗菌药物和辅助用药的重点监控后，这两类药的滥用已经不是基层医院的主要矛盾，基层医院的主要问题在于一些由于社区医生的知识结构老化、对药理机制模糊不清而导致的顽固存在的用药误区。只有通过对这些误区深入剖析，才能免除隐患，提升药物治疗的安全性和有效性。
[关键词] 门诊处方；处方点评；合理用药；误区分析
[中图分类号] R969.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）07（b）-0136-04
[Abstract] Objective To analyze the medication mistakes of primary hospital based on the result of prescription review， and offer some advices in odder to improve the rational medication level of Hengqin district. Methods Using retrospective analysis method， 200 prescriptions in primary hospital randomly extracted every month from 2013 to 2015 were reviewed， the reasons of the irrational drug use were classified and the proportions of them were calculated， and the stubborn and frequently appearing problem in primary hospital were found out and analyzed in detail. The data came from HIS of Public primary hospital in Hengqin， the research was started in January 2014 and completed in April 2016. Results In the total 7200 prescriptions， four kinds of problem “Ambroxol injection combined with chymotrypsin being used for expectorant by means of atomizing inhalation”， “using two or more than two antipyretics at the same time （including Compound preparation）”， “Gentamicine injection combined with dexamethasone injection being used for upper respiratory tract infection by means of atomizing inhalation”， “Oral calcium carbonate being in the treatment of allergic diseases”， occupied more than 60% common problems of prescriptions， and were most stubborn mistakes. Conclusion Since the national monitoring of antibiotics and auxiliary drugs were implemented in our country， the abuse of these two medicines had been no longer the main contradiction of primary hospital， but the stubborn mistakes result from the aging knowledge structure and the blurring pharmacological mechanism of the community doctor. Only in-depth analysis of these mistakes can avoid potential risks and improve the safety and effectiveness of drug treatment.
[Key words] Outpatient prescription； Prescription review； Rational medication； Mistakes analysis
横琴新区综合门诊部（以下简称“门诊部”）是一所由三甲医院管辖的以公益二类建制的门诊部，具备二级医院门诊部的规模，也是横琴新区目前唯一的医疗机构，肩负着整个横琴自贸区1万7千人口的医疗保健工作，其用药水平具有地区代表性。另一方面，分级诊疗制度的落地把社区合理用药提高到一个新的高度，然而由于门诊部前身为社区卫生服务中心，起步晚底子薄，其至今仍存在的一些根深蒂固的合理用药误区严重阻碍了横琴医疗事业的发展。本研究将通过处方点评的方式，找出问题症结，并加以分析和提出建议，以期有的放矢地快速提升横琴地区的药物治疗水平。
1 资料与方法
依据《医疗机构处方点评管理规范（试行）》的规定，门诊处方点评抽样率不小于总处方量的1‰，点评绝对数不小于100张/月的原则，采用等差抽样法，每月随机抽取处方样本200张，时间区间为2013～2015年，共抽取7200张处方，其中包括医保处方、公费医疗处方、急诊处方和自费处方。门诊部处方点评的判定标准是根据《医院机构处方点评管理规范（试行）》[1]、《处方管理办法》[2]、《中华人民共和国药典・ 临床用药须知》[3]、《2015版抗菌药物临床应用指导原则》[4]和药品说明书等。处方合格率=（合格处方张数/抽样处方张数）×100%；处方不合格率=（不合格处方张数/抽样处方张数）×100%。
2 结果
共抽取和点评门诊处方7200张。处方的合格率逐年上升，但直到2015年还没达到处方合格率≥95%的要求[5]。不适宜处方为不合格处方的主体，占不合格处方的63.99%～75.87%。见表1～2。不适宜处方的常见问题有11种，其中“氨溴索注射液联用糜蛋白酶雾化吸入祛痰”、“同时联用两种以上退烧药（含复方制剂）”、“庆大霉素注射液联用地塞米松注射液雾化吸入治疗上呼吸道感染”、“口服碳酸钙治疗过敏性疾病”4类不合理用药现象占据了不适宜处方问题的60%以上，其余7类问题仅占20%左右。见表3。
3 讨论
从点评结果可获知，随着HIS系统的上线，不规范处方已大幅度减少，处方的问题主要集中在用药不适宜处方上，近年来门诊部积极响应国家关于抗菌药物和辅助用药的专项整治政策，自开展处方点评工作以来，抗菌药物和辅助用药的滥用情况已经得到有效控制，但由于横琴新区综合门诊部的前身是社区卫生服务中心，在合理用药方面仍存在着不少基层医院的通病。基于这个背景，本研究将针对处方点评中发现的一些发生率较高的不合理用药现象对基层医院的用药误区进行剖析。
3.1误区一：氨溴索注射液联用糜蛋白酶雾化吸入给药
糜蛋白酶通过分解肽键来稀释稠厚黏痰，是一种痰液稀释剂，而盐酸氨溴索属于多糖纤维分解剂，能够裂解痰液酸性糖蛋白中的多糖纤维，并作用于呼吸道分泌细胞，抑制酸性蛋白合成，增加浆液分泌，使痰液变稀薄易于排出[6]。因此，氨溴索兼有溶解和稀释痰液的功效，在祛痰作用上和糜蛋白酶的作用机制相近。除此以外，氨溴索还具备促进内源性肺表面活性物质（pulmonary surfactant， PS） 的合成与释放的作用和抗炎及抗氧化的作用：PS 是肺泡Ⅱ型细胞产生的磷脂蛋白复合物，它具有保持肺的顺应性，增加肺部防御功能，防止小气道萎陷和气体滞留，改善支气管粘液纤毛系统运输功能的作用，有助于分泌物的排出[7]。在抗炎作用方面，氨溴索可减少炎性介质的释放，抑制巨噬细胞等炎性细胞在肺组织的聚集和中性粒细胞反应，还可以减少体内细胞因子及花生四烯酸代谢产物的产生，减弱炎性反应。此外，氨溴索与抗菌素一起服用有协同作用，可以提高抗生素在肺组织中的局部浓度，从而提升抗生素的药效 [8-9]。与此同时，《新编药物学》从16版起，已把雾化吸入途径纳入到氨溴索项下[10]，为氨溴索雾化吸入方式的可行性提供依据。由此可见，虽然同为祛痰药，但在呼吸道的获益上，氨溴索远胜于糜蛋白酶，因此两者没有联用的必要。
3.2 误区二：使用庆大霉素+地塞米松雾化吸入治疗上呼吸道感染
雾化吸入是使用雾化器将药物通过物理方法雾化成雾状颗粒，经鼻、口腔、咽喉部吸入，药物直接作用于整个呼吸道，能有效提高局部用药浓度，同时起到湿润呼吸道、清除呼吸道分泌物的作用，是目前治疗急慢性呼吸道炎症的“局部”用药方法[11]。理想的吸入性糖皮质激素在药效学上应有高的糖皮质激素受体亲和力、高的局部抗炎活性和高的糖皮质激素受体特异性；而在药代动力学上应符合口服生物利用度低、能增加肺组织的摄取和储存、具较高的肺/全身之比，全身吸收后可被肝脏首过代谢失活，全身清除迅速，并对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）抑制作用小的特点[12]。脂溶性高的糖皮质激素，易透过细胞膜，能较多地具备上述理想的条件。目前常用的吸入型糖皮质激素有丙酸氟替卡松、二丙酸倍氯松和布地奈德等。地塞米松磷酸钠注射液易溶于水，其抗炎作用强但脂溶性弱，与细胞浆受体和细胞膜受体的结合力差，故作为雾化吸入局部作用差。地米吸入人体后通过呼吸道和消化道途径进入血液循环，由于地塞米松血浆蛋白结合率低于同类药品，所以血药浓度高，全身作用明显。曾有报道指出，患者因长期持续地以雾化吸入方式使用地塞米松治疗慢性咽炎而致激素依赖性皮炎，并出现激素样面容等症状，停药及对症处理后症状缓解[13]。由此可见，地米雾化主要体现为全身作用，并未达到雾化吸入的根本目的。尤其是用在小孩和老人上，应充分考虑常规应用雾化吸入地塞米松对免疫系统和骨骼带来的危害以及对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的影响， 患儿会因HPA 轴的抑制出现生长发育迟缓。庆大霉素对革兰阴性菌抗菌作用强，在革兰氏阳性菌中，金黄色葡萄球菌对该品敏感；链球菌、病毒对其耐药，对流感嗜血杆菌作用仅为中等。从病原学分析，上呼吸道感染90%由病毒引起，细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌和葡萄球菌等。可见，庆大霉素对上感的主要病原体（病毒和链球菌）均无效，庆大霉素用于治疗上感的作用很有限。从给药途径分析，由于庆大霉素注射液脂溶性差，容易进入血液循环而产生全身作用，副作用也相应增加。有报道指出，曾有患者在使用庆大霉素配伍地塞米松雾化吸入治疗急性咽炎过程中，出现呼吸困难和部分肌肉痉挛的不良反应[14-15]。因此，社区常用的庆大霉素联合地米的雾化吸入组套，用于治疗上呼吸道感染时，全身作用大于局部作用，存在安全隐患较多，实际疗效有限，建议把地米改为脂溶性强的糖皮激素（如布地奈德）以增强其局部效果，减少全身反应，而庆大霉素用于治疗上感的病原学依据不足，不建议把庆大霉素雾化吸入作为上呼吸道感染的常规治疗手段。
3.3 误区三：口服碳酸钙用于急性荨麻疹对症治疗
荨麻疹，俗称风疹团，是一种常见的过敏性皮肤病，主要表现为皮肤大小不一的红斑性及水肿性反应，常伴瘙痒，其基本病变为皮肤黏膜的毛细血管暂时扩张和渗透性突然增加。该病是IgE介导的一型变态反应所致，急性发作大多预后良好。发病机制为肥大细胞脱颗粒，释放组胺，导致血管通透性增加，局部渗出增加从而诱发皮炎和黏膜水肿的症状，常用的治疗措施为稳定肥大细胞膜，拮抗组胺受体，减少毛细血管炎症渗出[16]。静脉推注葡萄糖酸钙，能迅速降低毛细血管通透性，增加毛细血管壁的致密性，使渗出减少，有消炎、消肿及抗过敏等作用，常用于荨麻疹的急性发作期。急性荨麻疹起病急，钙离子需迅速在体内达到有效血药浓度方能奏效，口服碳酸钙因吸收缓慢且胃肠反应大而难以达到迅速改变血管通透性的目的。因此，治疗急性荨麻疹时，需要用到钙剂时，建议使用静脉注射葡萄糖酸钙注射液。口服碳酸钙不应用于治疗急性荨麻疹。
3.4 误区四：患儿发烧时解热镇痛药的重复应用
退烧药的重复应用也是基层医院最常见的误区之一。小孩发烧时，同时开具小儿氨酚黄那敏颗粒和布洛芬片/对乙酰氨基酚栓剂，或同时开具布洛芬混悬剂和对乙酰氨基酚栓剂，嘱咐患者在2 h内体温降不达标时交替使用等是基层医院常用的退热方案。在这里涉及到多个重复用药的问题。首先是相同成分不同途径重复用药：小儿氨酚黄那敏颗粒内含足量的对乙酰氨基酚，再联用对乙酰氨基酚栓作退烧用，容易导致对乙酰氨基酚超量（10～15 mg/kg）使用，肝肾毒性增加；其次是相似成分重复用药，2 h交替使用对乙酰氨基酚栓和布洛芬片的方案目前存在争议：①在使用所有非甾体抗炎药治疗过程中的任何时候，包括COX-2选择性或非选择性药物，都可能增加中风的风险和引起严重心血管血栓性不良事件、心肌梗死，其风险可能是致命的[17-18]，这些不良反应可能伴有或不伴有警示症状。②虽然有报道指出，每隔4 h（一个半衰期）交替使用布洛芬滴剂和对乙酰氨基酚栓退热效果优于单一使用[19]，但当体温回升较快时，用缩短两药的交替时间间隔来使体温达标的方法可使两药的血药浓度出现重叠的部分，这等同于同时联用两药，这两种药物作用机制相同，毒副作用类似，合用毒副作用相加，特别是肾毒性，并可能出现胃肠道出血、溃疡和穿孔的不良反应。有报道指出，同时服用2种或2种以上的非甾体类抗炎药，可导致患者肝损伤的概率增加约一倍，导致胃肠道出血的概率增加三成[20]。因此，当患儿反复发热时，不要轻易联用退烧药，应根据患儿的生理特点和实际病情，选择合适的退热方案，建议优先考虑物理降温和药物降温相结合。
4 结论
在新一轮的医改大潮中，基层医院的改革是新医改政策的着力点。随着公立医疗机构分级诊疗政策的落地，国家对基层医院全科医生专业技术水平的要求提到了空前的高度，因此，提升社区居民的合理用药水平应该从全科医生的诊疗水平抓起，处方点评不失为一个快速有效的手段。在建立处方点评制度和采取干预措施以来，横琴新区综合门诊部的抗菌药物和辅助用药的滥用情况得到有效控制，但基层医院常见的合理用药误区仍然存在。针对这些误区，在日后的工作中，应加强对全科医师的合理用药培训，使全科医生做到熟悉药物特性，加快用药知识的更新和储备，纠正陈旧观念，培养全科医生具备全面考虑、恰当选药、合理用药的能力，才能真正发挥基层医院在分级诊疗中的作用。
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（收稿日期：2016-03-24 本文编辑：赵鲁枫）