73例高龄结直肠癌患者腹腔镜手术的安全性、成功率及近期疗效分析
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[摘要] 目的 探讨高龄（≥70岁）结直肠癌患者腹腔镜治疗的临床意义。 方法 选择2012年4月～2015年4月台州市立医院胃肠外科收治的高龄结直肠癌患者113例，其中腹腔镜组73例，开腹组40例，比较两组的手术时间、术中出血量、淋巴结总数、术后排气时间及术后并发症发生率，并对两组复况进行随访。 结果 腹腔镜组患者的手术时间（141.23±31.08）min，明显长于开腹组（123.80±27.32）min，腹腔镜组术中出血量、术后排气时间分别为（95.00±25.32）mL、（3.23±0.92）d，均明显低于开腹组的（110.80±28.90）mL、（3.92±0.91）d（P0.05）。腹腔镜组患者的并发症发生率为17.81%，显著低于开腹组的35.00%（P
[关键词] 腹腔镜手术；结直肠癌；高龄；安全性；并发症
[中图分类号] R735.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）31-0068-04
随着人们生活水平的不断改善及人口老龄化的到来，高龄（≥70岁）结直肠癌患者发病率随之明显增加[1，2]，而70岁以上老年人全身机能储备降低，往往并存多系统的慢性内科疾病，手术耐受力较低，因此手术安全性至关重要。腹腔镜结直肠癌手术因其创伤小、术后恢复快等优势，正在成为治疗结直肠癌患者的标准手术方式[3]。文献[4，5]报道认为腹腔镜结直肠癌切除术应用于老年患者是安全可行的，术后恢复快，并发症少，且在肿瘤根治上可达到与开腹手术相同的疗效[6]。2012年4月以来，台州市立医院胃肠外科腔镜组对73例高龄结直肠癌患者实施了腹腔镜根治手术，获得良好效果，现将临床治疗体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年4月～2015年4月台州市立医院胃肠外科腔镜组收治的73例高龄（≥70岁）结直肠癌患者作为研究对象（腹腔镜组），并选择同期采用传统术式治疗的40例高龄结直肠癌患者作为对照（开腹组）。所有患者术前均行纤维结肠镜、全腹部增强CT检查证实，均为原发结直肠腺癌，无远处转移，术前未行放、化疗等辅助治疗，腹腔镜组能耐受腹腔镜手术；临床表现为不同程度的腹胀、腹痛及排便习惯与粪便性状改变。两组患者的性别、年龄、肿瘤位置及TNM分期等一般临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 ①常规术前检查，评估重要脏器功能；②术前晚予肠道准备，对于营养状态差者予营养支持；③合并高血压病者术前控制血压在160/100 mmHg以下；④合并糖尿病患者三餐前血糖控制在11 mmol/L以下；⑤对较严重心肌缺血、心律不齐的患者，予以改善心肌缺血、纠正心律失常治疗；⑥对慢性支气管炎、肺气肿及支气管哮喘者，行肺功能及动脉血气检查，控制症状。
1.2.2 手术方法 开腹组采用常规术式治疗。腹腔镜组患者采用气管插管静脉复合麻醉，大部分联合硬膜外阻滞，利用重力学的原理进行调整，建立气腹，压力维持在10～12 mmHg，采用5孔法，即分别于脐下、左右麦氏点和左右锁骨中线置观察孔和操作孔（具置根据肿瘤部位而定）。术中根据肿瘤位置、大小决定具体手术方式，淋巴结清扫位置达第3站。腹腔镜手术仍按照传统根治手术的方式，肿瘤根治采用血管根部结扎、切除肿瘤两端足够长度的肠管、切除相应的结肠系膜并清扫淋巴脂肪组织，术中注重无瘤原则、先处理血管再游离肠管、切口的保护等措施。右半结肠切除，作上腹正中小切口，左半结肠切除，作下腹正中小切口，均在体外完成标本切除和肠管吻合。乙状结肠癌及直肠癌切除，直肠远端Endo-GIA断开，作下腹正中小切口，在体外完成标本切除，结肠近喽酥萌朐残挝呛掀鞫っ焙蠓呕馗骨唬腔镜下与直肠远断端吻合。术毕常规腹腔镜下检查，放置引流管。
1.3观察指标
详细记录两组患者的手术时间、术中出血量、切除淋巴结数目、术后排气时间及术后并发症，统计腹腔镜组手术成功率，随访1年，统计两组复发率。
1.4 统计学方法
所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件处理，计量资料以（x±s）形式表示，两组计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。P
2结果
2.1 两组患者手术时间、术中出血量、切除淋巴结数目和术后排气时间比较
腹腔镜组行右半结肠癌根治术16例，横结肠癌根治术4例，左半结肠癌根治术3例，其中1例行双镜联合下（腹腔镜、肠镜）左半结肠癌根治，乙状结肠癌根治术21例，直肠癌DIXON术29例。腹腔镜组患者的手术时间（141.23±31.08）min，明显长于开腹组（123.80±27.32）min（P
2.2 两组患者术后并发症比较
腹腔镜组患者术后13例出现并发症，并发症发生率为17.81%，开腹组患者术后14例出现并发症，并发症发生率为35.00%，腹腔镜组术后并发症发生率明显低于开腹组（P
2.3 两组复发率比较
腹腔镜组中转开腹5例，成功率93.15%（68/73），两组病例中无手术后30 d内死亡，环周切缘和远端切缘均为阴性。随访1年，其中腹腔镜组复发20例，占27.40%，开腹组复发10例，占25.00%，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.006，P=0.940）。
3 讨论
3.1围手术期处理
高龄患者手术的风险性和危险性随年龄的增大而增加[7]。腹腔镜手术时需要采用CO2建立气腹、特殊以及相对较长的时间，对心肺功能、血液流变学等指标影响较大[8，9]。因此，在对高龄结直肠癌患者实行腹腔镜结直肠癌根治术时，必须加强围手术期处理，为此我科将快速康复外科技术应用于高龄患者围手术期的护理中，取得良好效果。术中予气管插管全身麻醉，监测PaCO2，注意术中保温；术前不予留置胃管，术前4 h口服高糖，减少胰岛素抵抗；术后充分镇痛，鼓励患者早期下床活动、早期肠冉食；术中、术后限制补液。高血压病患者术前口服降压药物控制血压至手术日晨，术后根据血压监测情况，必要时予硝酸甘油微泵维持。糖尿病患者术前控制血糖，术后根据血糖监测情况予胰岛素泵维持血糖8～10 mmol/L。冠心病患者适当应用扩张冠状血管药物，以保证心肌供血及改善心肌的储备功能，对房颤患者术后抗凝治疗，对心功能不全患者，限制补液，合理应用利尿剂。对慢性支气管肺炎患者，行肺功能检查，术前进行肺功能锻炼，术后在充分镇痛下鼓励患者咳嗽、深呼吸，化痰治疗。对于有脑梗死病史患者，术前5 d停用口服抗凝药，予低分子肝素钙针皮下注射代替，术后继续抗凝治疗。对于一般情况及营养状况差的老年患者，术前可予营养支持治疗，纠正贫血、低蛋白血症。老年患者血流缓慢，肿瘤所造成的高凝状态及腹腔镜下特殊的，使患者术后血栓形成概率增大，术中常规给予弹力绷带加压包扎双小腿，术后鼓励患者早期下床活动，早期应用抗凝药物。对于脱管困难、心肺功能不稳定患者，术后转ICU，待稳定后转回普通病房。
3.2 安全性分析
高龄患者全身机能衰退，往往合并多种老年内科疾病，手术耐受力低，本研究中腹腔镜组有54例合并慢性疾病，发生率73.97%，因此安全性至关重要。腹腔镜组患者术中出血少、排气恢复快，微创优势明显，而且术后并发症较少，仅为17.81%，显著低于开腹组的35.00%，与文献报道一致[10，11]，较适合老年患者[12]，可能与下列因素相关[5]：（1） 腹腔镜手术切口小，感染及粘连机会低；（2）腹腔镜手术患者术后切口疼痛轻，下床活动早，有利于术后心肺功能及肠道功能的恢复；（3）与开腹手术比较，腹腔镜术后炎症反应较轻，免疫功能恢复较快[13，14]，从而减少高龄患者术后并发症的发生，降低围手术期的病死率。腹腔镜手术需要CO2建立气腹，因此易致高碳酸血症，但卞正乾等[15]研究高龄患者腹腔镜组的血气异常主要为酸碱失衡和电解质紊乱，并未见高碳酸血症，本组患者亦未因高碳酸血症而中转开腹。将快速康复外科应用于腹腔镜结直肠癌老年患者中，更具有优势[16]。需要注意的是，高龄患者对麻醉和手术的耐受能力较差，故不能为追求腹腔镜手术而延长手术时间。本组病例提示开腹组手术时间较短，故对于严重心肺功能不全、较难耐受腔镜者，为尽快结束手术，开腹手术可能更合适。
3.3手术成功率分析
腹腔镜结直肠癌根治术属操作较复杂、学习周期较长的术种，与术者的手术经验密切相关[14]。因高龄患者耐受性差，一旦出现手术相关并发症，其后果往往较严重。本研究术者在开展结直肠癌腔镜手术前每年有上百例结直肠癌开放手术经验，已开展腹腔镜胆囊切除术、阑尾切除术等，并数次去上级医院进修学习，在学习曲线早期，选择较年轻患者、相对简单术式开展，待熟练后，才在高龄患者中开展。本文腹腔镜组有5例中转开腹，成功率达93.15%，其中1例因为肿瘤侵犯致组织层次结构不清，术中出血较多，腔镜下止血较困难，手术时间延长而中转开腹；另1例因肿块比较晚期，输尿管与周围组织层次不清，分离时致输尿管损伤，遂中转开腹，请泌尿外科医师行双J管植入，术后患者恢复顺利。腔镜安全性至关重要，术者要敢于中转开腹，这也需要丰富的开腹手术经验。
提高腔镜成功率需要一定的手术技巧，在高龄腹腔镜结直肠癌患者手术中，要始终注意在正确的手术平面操作，不仅要有丰富的开放手术经验，还要有腔镜手术经验，需要进行腔镜培训及训练，学习别人的经验，反复观看手术视频。要始终注意分离组织时保持一定的牵拉张力，腹腔镜下用超声刀进行组织分离要比开腹手术视野更清晰、操作更简便、出血量更少，本组病例提示腹腔镜组具有较少的出血量。腔镜下置入小纱布条擦拭出血，这样既能使术野清晰，又能减少手术时间，同时可以起到压迫止血作用，而且在系膜离断过程中，利用纱布阻隔，可以避免误损伤。
梁建伟等[17]研究高龄直肠癌患者腹腔镜手术的近期效果，发现腹腔镜组的术中出血量、术后排气时间、恢复流食时间均少于开腹组，差异均有统计学意义，两组无手术后30 d内死亡，环周切缘和远端切缘均为阴性，淋巴结清扫数目两组无差异，与本组研究结果一致。Staudacher C等[18]分析文献发现腹腔镜和开腹可以达到同样的根治效果。游松等[19]经过meta分析发现腹腔镜结直肠癌术后并发症发生率为18.30%，与本研究结果17.81%相当，腹腔镜组并发症明显少于开腹组。由此可见，腹腔镜组具有较好的近期疗效，还需要进一步随访。
尽管由于学习曲线的缘故，手术时间相对偏长，但随着腔镜例数的增加，手术时间可明显缩短。因此，笔者认为只要选择合适的病例、加强围手术期处理、具有成熟的腔镜技术，老年结直肠癌患者行腹腔镜根治术是安全、可行的，具有微创、术后恢复快、并发症少等优势，是治疗高龄结直肠癌较好的选择方法，腹腔镜手术或将成为高龄结直肠癌患者的常规外科治疗方法[20]。
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（收稿日期：2016-07-22）