鼻窦外伤螺旋CT检查114例分析
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[中图分类号]R765.4 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2010)15-0077-02
近年来面部骨折发生率明显上升，骨折类型以多发性、复合性，伴有颅脑等多器官损伤多见。既往以平片检查为主，可以显示骨折，但由于为重叠影像，不能准确显示骨折的部位、程度，为临床分型治疗不能提供更多的信息。高分辨率ct检查技术由于具有显示骨质细微结构的作用，因此显示病变及继发征象既全面又准确，能为临床提供全面准确的诊断信息。
1 资料与方法
1.1临床资料我院2003～2009年鼻窦外伤患者114例，其中车祸伤54例，煤矿作业伤29例，打架伤19例，摔伤12例；男102例，女12例；年龄7～74岁，平均35.2岁，18-45岁79例，占69.4％。
1.2检查方法采用高分辨率CT检查技术，层厚2mm，层间距5mm，窗宽1500～2000Hu，窗位150～200Hu，高空间分辨率算法，鼻窦区靶扫描。常规行横断及冠状位扫描，横断扫描自额窦至硬腭，冠状位扫描自鼻骨至蝶窦结束为止。对骨折的CT检查一般还对重点层行软组织重建，窗技术为500／50Hu，以观察骨折引起的软组织改变。
2 结果
按骨折部位：上颌窦53例，筛窦29例，颌筛窦13例，额窦11例，额筛窦4例，蝶筛窦及额上颌窦各2例。骨折分型：根据骨折的性质及程度分为I型：线状骨折21例，Ⅱ型：壁下陷骨折26例，Ⅲ型：粉碎性骨折39例，Ⅳ型：多窦复合骨折28例。复合骨折：鼻骨37例，眼眶24例，鼻中隔13例，上颌骨12例，下颌骨19例，颧骨10例，牙槽骨4例，股骨1例。各鼻窦之间相互毗邻，暴力可相互传递，因此鼻窦骨折多为复合性骨折。并发颅脑外伤48例(脑挫裂伤23例，脑震荡19例，硬膜外血肿6例)，眼损伤9例，颈外伤3例，颜面挫裂伤58例。
3 讨论
3.1鼻窦骨折的诊断从CT鼻窦水平+冠状位可清晰显示出骨折部位。CT检查一般作为头面部外伤常规检查方法。冠状面CT直接扫描适宜显示下列部位的骨折：下部眶环、眶底、筛骨纸板、硬腭、翼板(突)、筛窦的顶和筛板。轴位CT显示上颌窦前壁、后外侧壁，颧骨弓和额窦内、外板处的骨折。层距层厚越薄可减少部分容积效应，可以显示细微的骨折。观察图像时应注意用骨窗和软组织窗两种窗宽。使口腔颌面外科医生能够更准确、更全面地了解骨折的部位、数目、移位情况及与周围组织的关系，为制定有效的治疗方案提供了有力的依据。鼻窦骨折多与鼻外伤同时发生以额窦及上领窦最常见，蝶窦或筛窦骨折常在颅外伤时发生，手术不当也常造成筛窦损伤。鼻窦骨折在不同部位有不同表现，通常都有出血，受伤处压痛、淤血、肿胀、鼻通气受阻及头痛等，由于眶壁的2／3是由鼻窦所构成，鼻窦骨折可伴眶骨骨折而出现复视、眼球移位、眼内积血、视力下降等。鼻窦外伤可影响到颅脑，轻者脑震荡，重者颅底骨折、脑脊液鼻漏，表现为持续性或间歇性鼻内清水样分泌物，随低头、咳嗽、打喷嚏等动作而加重，有时继发颅内感染。
3.2从骨折部位分析上颌窦骨折：CT表现为窦壁骨质中断、移位，上颌窦内积血、粘膜肿胀增厚等改变。当骨折累及窦口鼻道复合体时，也可形成外伤后鼻窦炎或鼻窦囊肿。上颌窦上壁骨质菲薄，又有眶下管、眶下沟走行，为骨质薄弱区，最易骨折；上颌窦前、外侧壁位于表浅部位，为外伤后着力点，骨折也不少见。单纯上颌窦骨折少见，多伴有鼻骨、筛骨或颧骨骨折。诊断上颌窦骨折时，需与下列几种正常解剖结构相区别，即与眶下沟、眶下管、后齿槽神经沟等相区别，这些解剖结构易误诊为骨折。额窦骨折：常与鼻、额、筛、眶复合体骨折同时存在，可分前壁、后壁、鼻额管的种骨折，每种骨折又分线型、凹陷型、粉碎型。开放型常为复杂性骨折。鼻部症状有鼻出血、额部肿胀或凹限、眶上缘后移、眼球向下移位、结膜下出血、泪液外溢、视力障碍。重症者可有脑震荡、硬脑膜外出血等颅脑症状。筛窦骨折：常合并额、眶、鼻根部骨折。常合并视神经管、颅底骨折，亦可发生脑脊液鼻漏、筛前、筛后动脉损伤可致眶内血肿，或大量鼻出血，后组筛窦骨折可损伤视神经而致盲。CT扫描可详细显示眶内、筛窦、视神经管病变情况。筛窦骨折后眼部或鼻根部肿长，鼻腔上部出血，内眦距增宽或塌陷畸形，视力障碍，患侧瞳孔散大，对光反射消失，但间接反射存在(Marcus－Gunn瞳孔)。眼底检查多属正常，触诊可发现眶内缘凹陷、鼻额角变锐等。脑脊液鼻漏可在伤后早期发生，亦可在伤后数日或数周出现，中期可并发化脓性脑膜炎。蝶窦骨折：为鼻顶后部骨折，多与后组筛窦同时骨折，常伴发颅底骨折，枕部钝痛，视力、嗅觉差，病重时伴有脑震荡、颅内出血、休克昏迷。蝶窦顶骨折伴有脑脊液鼻漏，并因累及垂体而发生尿崩症。CT检查可观察蝶窦各壁情况，可显示蝶窦侧壁、颈内动脉海绵窦段的损伤情况。对严重脑脊液鼻漏者，可行鼻中隔一蝶窦径路寻找漏口，用脂肪或筋膜肌浆填压修补。
3.3从骨折的类型分析单一的鼻窦骨折的发病率明显下降，以多发性和复合性骨折多见，在诊断时应避免漏诊。对于颌面部骨折，传统的LeFort分类已不能解释一些复杂的骨折。提出了改良及扩展LeFort系统及颧骨颧弓骨折的分类，即分别为LeFortIV型及连同其他三型相应的亚型和A、B、C三型及相应的亚型。下颌骨好发的解剖部位依次为下颌体、下颌角、髁状突、正中联合、下颌升支及喙突。
3.4面中1／3骨折相关的失明近几年国内外文献报道较多的面中1／3骨折是颧上颌骨骨折、眶底爆裂性骨折以及鼻、眶、筛窦骨折。90％的面中部骨折合并有不同程度的眼损伤，其失明率占面中部骨折的16.86％。因此，引起口腔、颌面外科、眼科、神经外科医师的重视。如何降低失明率，对涉及眶周及眶内软、硬组织的损伤伴有复视、眼球内陷、严重畸形患者的处理等，有待于我们在今后的实践中探索。也显示出高分辨CT检查为临床全面准确地提供影像学信息的地位越发重要。