心肌炎19例临床诊断治疗分析
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摘要：目的 探讨心肌炎的临床诊断和治疗。方法 对2011年1月至2013年6月来我院治疗的19例心肌炎患者的临床资料进行分析，对临床表现、实验室和影像学等检查以及抢救、治疗进行综合分析和讨论。结果 19例患者中死亡1例，4例自动离院，14例好转后出院。结论 在心肌炎发病早期，如采取及时有效的治疗是很重要的。
中图分类号：R542.2+1 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）9-174-01
心肌炎（myocarditis）是指由各种病因引起的心肌肌层的局限性或弥漫性的炎性病变。炎性病变可累及心肌、间质、血管、心包或心内膜。其病因可以是各种感染、自身免疫反应及理化因素。病程可以是急性（3个月以内）、亚急性（3～6个月）和慢性（半年以上）的。在我国病毒性心肌炎较常见。临床表现通常与受损伤心肌的量有关。轻型心肌炎的临床表现较少，诊断较难，故病理诊断远比临床发病率高。
1 资料与方法
1.1对2011年1月至2013年6月来我院治疗的心肌炎患者19例的临床资料进行分析，男11例、女8例，年龄14―39岁，发病时间6 h至1个月，均有心功能不全或心源性休克，部分有阿一斯综合征发病史，诊断标准参照心肌病专题会制订的急性心肌炎诊断参考标准。.
1.2 前驱临床表现病前1―3周，4例有消化道感染症状，3例有上呼吸道感染症状，3例无明显前驱症状，表现为乏力、气短、心悸、胸痛、胸闷等。其中5例伴有发热病史。
1.3 心血管系统症状主要表现有胸闷（5例）、气短（6例）、胸痛（4例）、意识不清（3例）、心悸（1例）等症状。19例均有不同程度的心力衰竭症状和体征，其中6例有心源性休克表现，5例有晕厥史。
1.4 辅助检查
1.4.1 心电图检查19例均有心电图异常表现，三度房窒传导阻滞6例，一度房室传导阻滞2例，完全性右束支传导阻滞2例，窦性心动过速1例，窦性心动过缓1例，室性心动过速4例，ST―T改变4例。
1.4.2 胸部X线片以及胸部超声检查7例伴有胸腔积液。
1.4.3 心脏超声检查室壁运动异常4例，心包积液5例。
1.4.4 肌酸磷酸激酶同工酶 19例均有升高（100%），肌钙蛋白阳性者为8例（42.11%），肌红蛋白阳性者7例（36.84%）。
1.5 治疗所有患者人院后均给予绝对卧床休息以及吸氧等对症支持治疗，并给予利巴韦林抗病毒、大剂量维生素c清除氧自由基，果糖二磷酸钠营养心肌，并给予强心、利尿以及扩血管药物以减轻心脏前后负荷，以及给予丙种球蛋白冲击治疗。对于三度房室传导阻滞患者，给予阿托品或异丙肾上腺素治疗，其中6例安装临时起搏器治疗，1例给予气管插管呼吸机机械通气治疗。
2 结果
19例患者中死亡1例死于心力衰竭，4例自动离院，14例好转后出院。
3 讨论
心肌炎因其起病急骤，病情进展迅猛，临床表现缺乏特异性，早期诊断有一定难度。其有以下临床特点：①临床表现常取决于病变的广泛程度，轻重变异很大，如约半数的患者发病前可出现发热、乏力的症状，或腹痛、食欲缺乏、恶心、呕吐等消化系统症状，或呼吸急促、发绀等呼吸系统等症状 。②病情发展迅速，急骤，可表现为猝死。本组病例中1例在院24 h内抢救无效死亡。③病情进展迅速，短时间内即出现心源性休克、严重心功能不全、阿一斯综合征等心脏受累表现。本组病例中6例有心源性休克表现，4例有阿一斯综合征发作表现。④ 大部分患者有心肌酶谱的改变，如本组患者中42.11%表现为肌钙蛋白升高、36.84% 肌红蛋白升高、100%肌酸磷酸激酶同工酶升高。⑤ 心电图敏感性高而特异性不高。本组病例中19例患者均表现有心电图异常，出现严重心律失常的表现，如严重的房室传导阻滞，室性心动过速甚至心室纤颤等。⑥大部分患者有x线胸片以及胸部超声检查异常的表现，本组患者中6例存在胸腔积液。⑦大部分患者有心功能受累及室壁运动异常的表现。
心肌炎治疗：①无症状或症状轻微的心肌炎患者的治疗。应住院治疗，绝对卧床休息、心电监护及吸氧，做好心肺急救的准备，以预防急症的出现。②心律失常的治疗。因严重心脏传导阻滞所致的心律失常应使用临时起搏器，本组患者中有6例安装临时起搏器，其中5例渡过了急性期，另有1例则临床死亡。因此，临时起搏器是否可作为首选和可靠的方法有待于进一步积累病例来确证。然而，对于频发性期前收缩和非持续性室性心动过速的患者应避免应用药物。③心功能不全的治疗。对于心泵衰竭的患者，在急性期，推荐应用儿茶酚胺类 ，如果该类患者对药物治疗无反应或效果较差，则须考虑应用循环辅助装置。2011年Mohite等 报道，应用体外膜氧合器装置成功救治了1例新型H1N1流感病毒相关性暴发性心肌炎患者。目前对于难治性心力衰竭的患者也建议给予机械辅助支持，如主动脉球囊反搏，经皮心肺支持系统，但是我国开展此类疗法尚缺乏经验。
④抗病毒药物的治疗。利巴韦林为最常应用的药物。临床上还常应用黄芪、牛磺酸等药物。研究发现，黄芪注射液可抗病毒，调节免疫功能，对干扰素系统有激活作用。本组患者中19例均给予黄芪注射液40 mL静脉滴注。研究发现干扰素旺具有广谱抗病毒作用，可以抑制病毒进入细胞，抑制翻译，增强细胞因子的产生和调节免疫球蛋白生成，起到抗病毒的作用，还可以缩短病程，提高抢救成功率 ，但目前我院并未有应用干扰素的经验。⑤丙种球蛋白的冲击治疗。大剂量丙种球蛋白可以迅速清除心肌病毒感染，减轻心肌炎性病变。但是，成人常规使用丙种球蛋白是不被推荐的，对于伴有炎症或病毒感染持续存在的慢性扩张性心肌病，静脉滴注丙种球蛋白的价值仍存在争议。⑥免疫抑制剂的治疗。皮质激素具有抗炎、解毒、抗休克等作用，并改善心肌功能和机体的一般状况。但目前并不主张常规使用免疫抑制剂，仅对严重合并心源性休克致心律失常的患者早期足量使用 。本研究采用大剂量甲泼尼龙10～20 mg/（kg・ d）连续冲击3 d后再给予短期内减停。⑦呼吸机机械通气治疗。对于有气促发绀、呼吸窘迫综合征表现者，应尽早予以气管插管，呼吸机辅助治疗，改善心肌缺氧，帮助患者渡过急性危险期。本组中有1例患者通过机械通气成功渡过了危险期。
总之，心肌炎患者起病急，病情重，进展迅速，因此在发病早期及时识别并给予及时的支持治疗，可以有效地提高抢救的成功率。近年来新 现的，如血浆置换、免疫治疗、抗细胞因子等均为心肌炎的治疗带来了希望。但是，由于心肌炎表现缺乏特异性，对病症的针对性诊断及其技术的完善仍是今后努力的方向。
参考文献
[1] 马敏，惠杰. 重症暴发性心肌炎的治疗进展[J]. 临床心血管病杂志. 2010（02）
[2] 刘小芳，孙毅平. 免疫制剂治疗病毒性心肌炎的研究进展[J]. 中国实用儿科杂志. 2007（06）