“甲流”第二波
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入秋以来,“甲流”病毒传播速度和范围远远超过此前一轮的暴发,但暂未变异为更凶险的形态,病死率评估也未见明显变化
“就让我们看一眼孩子,能送点零食也好……”
9月15日上午10时许,在云南省传染病专科医院的呼吸病科大楼门外,三四个戴着口罩的家长恳求值班护士。但最终,他们只能在门口跟孩子通个电话便无奈离去。
9月14日这一天,这家医院一口气收治了21个甲型H1N1流感患者;加上之前两天收治的患者,一共25人,全是中小学生。
入秋以来,当地“甲流”患者迅速增多,主要为学生。截至9月23日18时,确诊患者增至205例;而此前直至9月3日上午,云南一共仅报告了26例患者,其中24例为境外输入。
云南省的疫情发展,和整个中国大陆的趋势相吻合。根据卫生部通报,截至9月23日15时,中国大陆甲型H1N1流感患者人数增加到14581例。与8月底相比,患者增加了1万人,人数迅速超过前一阶段的总和,其中绝大部分为境内感染。
中国疾病预防控制中心(下称中国CDC)疾病控制与应急办主任冯子健坦言,官方的统计报告可能没有完全体现中国的甲型H1N1流感患者数量,“不排除一些患者觉得症状较轻,便没有到医院就诊。”
一位不愿意透露姓名的专家甚至称,恐怕没有报告的患者人数远比报告的患者人数更多。
在世界范围内,患病人数也飞快增长。9月18日,世界卫生组织(WHO)称,全球患病人数已超过29.6万。由于很多疫情严重的国家已不再统计新增病例,所以实际患者人数将远高于这一数字。同时,死亡人数达到至少3486人。
“从现在的情形看,可以说中国进入了第二波疫情。”复旦大学公共卫生学院院长姜庆五对《财经》记者说。新增病例以本土传播病例为主、聚集性疫情增多,都表明中国的甲型H1N1流感疫情又进入了新阶段。
在9月21日开始的WHO西太平洋区域委员会会议上,WHO总干事陈冯富珍也表示,甲型H1N1流感迅速蔓延,第二波传播已经开始。
感染性超强
甲型H1N1流感的传染性强,在年初的4月就已为人所知――从4月23日到4月29日,确诊病例从美国、墨西哥迅速扩散至10个国家。但随着秋天的到来,这一波病例增速之快,还是让人们有些吃惊。
陈冯富珍在接受法国媒体采访时表示,甲型H1N1流感病毒传播速度之快,“几乎前所未有”。只需六周的时间,甲型H1N1流感病毒就能传播到其他病毒六个月才能传到的地方。
按照如此速度,WHO预测,全球约68亿人口中,最多可能会有三分之一感染甲型H1N1流感。
华盛顿大学流行病学专家伊拉・伦奇尼(Ira Longini)根据美国数据测算的结果与此接近。他认为,按一个患者平均传染1.6人计算,全球有24亿人会在第二波疫情中被传染;这一波疫情在美国可能开始于9月中旬,并在10月底达到顶峰。《科学》杂志9月10日发表的一份研究报告则认为,甲型H1N1流感在一年的时间里可能感染全球25%到39%的人口。
中国卫生部也在9月11日的新闻会上,公布了对秋冬季疫情的研判:中国可能会有数千万人口感染甲型H1N1流感病毒;在感染者中,半数以上会出现临床症状,数百万患者将寻求医疗服务。重症和死亡病例的出现不可避免。
一份来自中国CDC的统计表明,9月份的新增病例中,学校病例占了大约90%。而在此前的5月至8月,这个比例还不到50%。显然,聚集在学校中的学生,为病毒的快速传播提供了“空间”。有研究表明,一名患病学生可能会传染2.4个同学,高于平均的传播速度。
中国流感监测网络显示,7月之前,门诊流感病例中未分离出甲型H1N1流感病例。9月23日,中国工程院院士、应对甲型H1N1流感联防联控机制专家委员会疫苗组组长赵铠告诉《财经》记者,最新的监测显示,甲型H1N1流感在总流感中的比例已达到20%。而在国际上,上述比例早已突破了50%。
不过,也有专家认为,目前的数据还不能论证甲型H1N1流感的传染性更强,“季节性流感在中国一年也有800万人至1000万人感染。”
“温和的”病死率
甲型H1N1流感的病例增速加快,但此前一些对于病毒将变异得更加凶险的担忧,眼下并没有成为现实。随着科学家对疾病的了解加深,疫情的评估正在不断获得修正。
早在2009年5月,WHO和英国、墨西哥的研究人员曾根据墨西哥的病例数字测算,甲型H1N1流感的病死率为0.4%,即1000个人患病后,有4个人会死亡。
根据7月16日之前全球疫情信息,法国公共卫生监测所研究人员评估的结果则是,病死率为0.6%,不同国家的病死率从0.1%到5.1%不等。怀孕和患有糖尿病等代谢疾病是高危因素。至少有49%的死亡病例本身患有基础疾病。
以上评估出的两个甲型H1N1流感病死率,都高于季节性流感的0.1%,但低于1918年流感大流行的2%-2.5%。
也有一些学者认为,甲型H1N1流感的威胁甚至还要更低。据路透社报道,美国哈佛大学的马克・利普思奇(Marc Lipsitch)在9月的一个学术会议上表示,根据他的最新评估,甲型H1N1流感的病死率仅在0.007%至0.045%之间。利普思奇认为,如果病毒没有发生变异,甲型H1N1流感只相当于季节性流感。
利普思奇不认为自己低估了“甲流”的风险。他分析称,在疫情刚开始时,很多轻症患者未被诊断,以至于一些地区的病死率被估计得比实际情况严重。“重症病例总是先接受诊疗和检测。”
德国罗伯特・利赫研究所的安德列斯・吉尔斯多夫(Andreas Gilsdorf)在8月底公布的一份研究结果,也得出了类似的结论。研究人员分析了约1万名德国甲型H1N1流感患者,结果表示,未出现死亡病例,大多数甲流患者仅引发温和的症状,主要受影响的是青壮年和青少年。患者的年龄中位数是19岁。77%的病例在10岁至29岁。
英国政府也在9月3日下调了对疫情严重程度的评估。由于甲型H1N1流感症状温和,英国政府将最坏情况的住院率和病死率分别由7月中旬的2%和0.1%-0.35%,下调至1%和0.1%。
英国卫生官员伊恩・道尔顿(Ian Dalton)对此强调,虽然数字有所下调,但防控形势仍然给政府带来很大压力。随着对甲型H1N1流感的认识继续深入,英国政府可能还会作出调整。
临床重症较少
中国的甲型H1N1流感疫情监测,也显示了较为乐观的结论。
中国CDC疾病控制与应急办公室主任冯子健在9月23日表示,目前中国报告的大多数甲型H1N1流感病例,临床表现非常温和,只有非常小比例的人会出现比较严重的临床症状,或者合并其他感染。“严重病例迄今为止只有七例。”
此前,英国帝国理工学院9月10日公布的研究结果显示,甲型H1N1流感病毒除了能像季节性流感病毒一样吸附于上呼吸道细胞受体,还能吸附于肺部细胞受体,造成严重肺部感染。但姜庆五表示,在临床上,并未观察到甲型H1N1流感易引发肺炎。
总医院呼吸内科主任、中华医学会呼吸病分会主任委员刘又宁对《财经》记者回忆说,中国报告病例达到1000例时,仅有五六例出现了病毒性肺炎。真正容易造成严重病症的,是流感合并细菌性肺炎。
刘又宁还称,根据临床医院的观察,轻症患者无须使用甲型H1N1流感特效药达菲。冯子健也认为,绝大多数患者不需要使用达菲就可以自愈。
云南省传染病专科医院的实践证明了这一点。该院院长樊移山表示,除了几个9岁至11岁的小孩使用了抗病毒药达菲,大部分患者只使用中药,便能让体温恢复正常。
不过,亦有科学家提醒,即使病死率较低,也并不代表人们可以忽视甲型H1N1流感的危害,因为毕竟会有大量的人群感染。如果像WHO估计的那样,全球68亿人口有三分之一感染,即使病死率为0.007%至0.045%,死亡人数也会达到约15万至100万。
而根据WHO对往年季节性流感的评估,每年全球死于季节性流感的人数是25万至50万。这意味着,即使甲型H1N1流感的病死率与季节性流感相近,其为人类社会带来的影响仍不可忽视。
中国卫生部部长陈竺亦表示,中国有3亿人易受甲型H1N1流感的攻击,他们包括孕妇、老人、儿童和慢性病患者。显然,如何保护这部分人群,将是防控策略的重点所在。
防控战略再调整
由于本土传播病例迅速增多,之前“严防死守”的围堵措施已难全面施展。随着甲型H1N1流感疫苗的研制成功,疫苗的收储与接种成为各国防控措施的新热点。
9月初,中国两家企业生产的甲型H1N1流感疫苗获得了国家食品药品监督管理局的审批;9月21日,北京市率先启动疫苗接种。中国成为全球首个开始接种甲型H1N1流感疫苗的国家。
曾有美国学者表示,只有在疫情高峰到来之前开始接种疫苗,而且接种覆盖率达到50%至70%,才能有效降低甲型H1N1流感的危害。瑞典传染病专家利萨・布罗沃斯(Lisa Brouwers)9月17日公布的一份研究显示,如果该国有60%的人口接种疫苗,则900万瑞典人中仅有11万人会感染甲型H1N1流感,损失为3.07亿欧元。与不接种疫苗相比,损失减少了2.5亿欧元。
不过,中国工程院院士、应对甲型H1N1流感联防联控机制专家委员会疫苗组组长赵铠告诉《财经》记者:“中国的甲型H1N1流感疫苗接种,目的不在阻断流感,而在于保护重点人群。”姜庆五对此表示赞同:“如果中国还是以轻症患者为主,应该允许有一部分人群自然感染甲型H1N1流感病毒,这样也可以获得很强的抵抗力。不要奢望疫苗能阻断病毒传播。”
有专家表示,儿童应该成为最优先接种的人群,这样才能保证在第二波疫情高峰到来之前将大部分儿童置于疫苗的保护之下。因为,与季节性流感不同,甲型H1N1流感更容易侵袭青少年。不过,此前,世界卫生组织建议,医务人员是第一优先接种人群,因为这可以让各国保证卫生系统的正常运作。9月24日,WHO最新评估认为,全球一年能生产甲型H1N1流感疫苗30亿剂。这低于之前50亿剂的预测。
根据卫生部《2009年秋冬季甲型H1N1流感疫苗预防接种指导意见》(下称《意见》),此次接种疫苗的原则是“知情同意、自愿免费”,但目前仅有“重点地区”的“重点人群”才能依此接种。同时,各地政府主管部门将自行制定接种细则,根据其所能获得疫苗数量组织接种。
《意见》列出的优先考虑接种人群为:关键岗位的公共服务人员、学生及教师、慢性病患者等。卫生部将根据国内外孕妇人群临床实验进展,适时提出该人群的疫苗使用意见。各地可优先考虑在疫情较重、人口密集、人口流动性大的地区开展接种。
卫生部办公厅副主任邓海华在9月23日介绍,2009年10月底前,政府将完成2600万剂疫苗收储;同时,将争取第二批收储1亿剂疫苗。这意味着,10月底之前,中国仅能收储2%人口所需的疫苗。
按照次序,参与国庆庆典活动的学生优先开展接种。至9月22日下午17时,北京市已接种了3.9万余例。中国CDC免疫规划中心主任梁晓峰称,在接种者中仅发现了14例与疫苗相关的不良反应。梁晓峰表示,中国此次临床试验不良反应发生率在20%以下,与季节性流感疫苗接近。
不过,疫苗是否能成为当前疫情防控的主要依赖手段,各国学者仍有不同看法。一方面,各国的疫苗是否能在疫情高峰到来前就位,仍有疑问。即使到位,是否能保证足够比例的接种也是问题。美国2008年的调查显示,只有48%的父母愿意让孩子接种季节性流感疫苗。
另一方面,北京协和医学院公共卫生学院院长黄建始表示,由于临床试验例数有限,现在判断仓促之间研制成的疫苗足够安全,尚为时过早。刘又宁也认为,应该严密监测疫苗接种后的不良反应。
因此,疫苗之外的学校疫情防控仍然关键。姜庆五表示,当前的学校防控,“还可以再大胆一点,”鼓励、引导学生自检;在治疗上,不一定要集中收治,也可以少用点达菲。现阶段应加强对病例,尤其是重症、死亡和有肺炎症状病例的监测,并尽量减少大型室内活动。
人类注定要与甲型H1N1流感病毒在相当长的时间内共存,防控之路仍然漫长。不论疫情如何变化,在严密的监测之下及时调整战略,是顺利走完全程的不二法门。■
本刊记者徐超对此文亦有贡献