妇科临床琥珀散化裁经验
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一、继发性痛经
王老认为继发性痛经有以下三方面原因:一是宫腔内手术，包括人工流产、剖宫产、节育器放置术等，都会损伤冲任和胞宫，瘀血留滞胞脉和胞宫;二是经期感受寒邪，寒邪侵入胞中，寒凝经脉致瘀血内阻;三是情志所伤，肝气郁滞，气滞无力推动，导致瘀血内阻。各种原因致胞宫藏泄失常，经血不循常道溢出脉外，离经之血蓄积盆腔而成瘀血。瘀血作为有形实邪停滞体内，又成为新的致病因素，如瘀血阻滞，不通则痛，引发痛经;血瘀日久，积结成块，发为癥瘕等。故王老认为瘀血阻滞是该病的根本病机，并分为寒凝血瘀型、气滞血瘀型、气虚血瘀型。治疗本病她遵循《内经》“结者散之”“血实者决之”的原则，提出“活血化瘀为主，佐以温经、行气”的治疗大法，以琥珀散为主方辨证治疗。三棱、莪术、丹皮、当归、赤芍、生地、刘寄奴破血逐瘀;肉桂温经散寒;乌药、元胡行气止痛。治疗寒凝血瘀型痛经时加制附子，合肉桂以补火助阳、散寒止痛之效;治疗气滞血瘀型痛经时加没药，伍以延胡索，活血化瘀以止痛加青皮，伍乌药行气活血以止痛;治疗气虚血瘀型痛经时加党参、黄芪、白术，健脾益气、生精养血以止痛。
二、异位妊娠
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为:输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等［1］。在中医古文献中未见异位妊娠的记载，但根据临床症状可散见于“妊娠腹痛”“胎动不安”“胎漏”“癥瘕”病中。现代中医家［2－4］多认为异位妊娠的发病为气血瘀滞所致，并分为未破损期和已破损期，已破损期还可分为休克型、不稳定型、包块型。王老基本赞同现代中医对异位妊娠的认识，认为异位妊娠发病机制为少腹有瘀滞、冲任不畅，孕卵不能运达胞宫，而成异位妊娠。而寒、热、虚、实均可致瘀:先天不足、后天房劳、大病久病伤肾，肾虚元气不足，无力运血则血瘀;平素忧郁或七情内伤，肝郁气机不畅，气滞血瘀;经期产后，血室空虚，邪毒乘虚内侵，阻遏经脉，导致气滞血瘀。王老认为异位妊娠是妇科急腹症，对于其诊断还需依靠现代医学的先进技术，对于急危重症者需用手术及西医杀胚治疗，休克以抢救生命为主。不稳定型、包块型主张用中药，多年临床经验证明琥珀散效果佳。对未破损期采用琥珀散联合西药杀胚治疗。王老认为琥珀散本身杀胚力量不够，需加蜈蚣、天花粉、紫草，现代药理研究表明此三味药有明显杀胚作用［5－7］。王老强调琥珀散方中必用琥珀，先师于老谓:“它可化血为水”促进体内瘀血的吸收;该药属镇静安神之品，可以安抚患者。王老多年的临床经验也证明了琥珀的神奇功效。
三、良性肿瘤
中医学把肿瘤归为“癥瘕”范畴。癥始见于《金匮要略方论•卷下》:“妇人素有癥病，经断未及三月……为癥痼害。”瘕始见于《素问•骨空论》:“任脉为病……女子带下瘕聚。”其后泛指结块，或痛或胀，或满，甚或出血。巢元方在《诸病源候论》中提出:“疝瘕之病，由饮食不节……多挟有血气所成也。”唐容川在《血证论》中曰:“八瘕者，皆胞胎生产，月水往来，血脉精气不调之所生也……”古人认为本病的病因之是外邪寒气入侵，内为脏腑气虚，饮食修养不当，营卫失调。历代医家关于“癥瘕”的治疗有攻、补或攻补兼施，诸多方药一直沿用到今天。近代中医学家在继承前人理论和经验的基础上，充分利用先进的技术对肿瘤防治进行了更深入的研究。对于恶性肿瘤治疗以扶正提高免疫力为主，对良性肿瘤治疗多以内治活血化瘀、软坚散结为主。王老认为，对于良性肿瘤的辨证，首先应观察患者体质情况、病的新起久患、病之虚实;其次查明结块的软硬、固移、辨病之在气在血;再审其与他脏腑经络的联系，辨有无其他疾患的合并症。癥瘕为血结气蓄为患，血结则非攻散不破，其蓄则非疏理不行。破血消坚，理气化滞，为其基本治法。王老认为妇女应分期论治，经期避用攻逐之品，以防伤伐胞络。病程长，体质羸弱者不宜采用攻法，再者使用攻伐之剂，还应固护后天脾胃。故对良性肿瘤，往往以调理气血为治，促使气血和畅，从而达到养正而不碍积，攻积又不损正。王老在辨证论治的基础上，对实证患者分期论治。非行经期以活血散瘀、软坚散结为主。方用琥珀散加穿山甲(先煎)、鳖甲(先煎)、夏枯草、生牡蛎、党参等，穿山甲、鳖甲、夏枯草、生牡蛎有活血化瘀、软坚散结之功，党参取其“攻瘀不伤正”之意。同时王老指出，治疗本病还需结合现代医学检查技术，根据肿瘤的大小、部位、伴随症状综合分析，有手术指针应及时手术治疗。
四、盆腔炎性疾病
盆腔炎性疾病指女性上生殖道及其周围组织的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎［1］。本病始见于《金匮要略方论•卷下》:“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”其后各家对本病的因机证治多有论述，《女科要旨•卷四》:“寒、热、虚、实、气、食等邪，皆令腹痛。”近代中医认为其主要机理为冲任虚衰，胞脉失养“不荣则痛”;冲任阻滞，胞脉失调“不通则痛”。治疗以通调冲任气血为主，对急、重发病者需中西医结合治疗。王老认为本病以“瘀”为主。一是女子属阴，以血为用，经带胎产无一不损耗有形之血，致使女子的机体常处于血不足而气相对有余的状态中，精神过度紧张、焦虑、忧郁、忿怒等精神因素均可使气机郁滞不畅，血行受阻，瘀血内停于胞脉。二是经期、产后摄生不慎，寒邪乘虚而入直客胞中，寒为阴邪，其性凝滞，血为寒凝，血脉运行不畅，瘀血留滞于胞宫胞脉。三是先天禀赋不足气血虚弱或人流术、刮宫术后机体常处于气血不足的状态、气虚无力运血，血行迟滞故致瘀。四是在气的升降出入运动不利时，津液的输布和排泄亦随之受阻，故气滞可致津液停滞，而形成水湿之邪。所以王老将其病因主要归为气滞血瘀、寒凝血瘀和由虚至瘀三型。在治疗方面以活血散瘀为主要原则，酌以除湿。治疗以琥珀散加蜈蚣、水蛭、苍术、茯苓、皂角刺。蜈蚣取其攻毒散结、通络止痛之功，水蛭取其破血逐瘀消癥之力，现代药理研究表明［8］，水蛭素能阻止凝血酶对纤维蛋白原的作用，阻碍血液凝固。因此两味药为有毒之品，用量宜少。选茯苓、苍术、皂角刺除湿化痰。本文整理名老中医王秀霞运用琥珀散的理论经验，希望能为临床治疗妇科疾病提供一些思路。