瑞芬太尼-丙泊酚复合硬膜外麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的应用

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关键词腹腔镜胆囊切除瑞芬太尼硬膜外阻滞

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.10.039

腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、出血少、手术时间短、恢复快、住院时间短、费用低等优点,已成为单纯胆囊切除术的主要术式。但需要在CO2气腹下完成,CO2气腹对人体生理机能,特别是对呼吸和循环系统有明显的影响,从而增加了麻醉管理上的难度及风险。我们采用瑞芬太尼-丙泊酚复合硬膜外阻滞,呼吸循环系统功能稳定,效果良好。

资料与方法

择期腹腔镜胆囊切除术20例,男7例,女13例,年龄24～57岁,体重45～75Kg,ASAⅠ～Ⅲ级,术前诊断:慢性胆囊炎,胆囊结石,胆囊息肉。

麻醉前12小时禁食,8小时禁饮,入室后常规监测生命体征,静脉输注乳酸钠林格氏液,阿托品0.5mg,输液滴壶加入。选择T8～T9棘突间隙常规穿刺置管,成功后取仰卧位,注入2%利多卡因5ml试验量,待阻滞平面出现,无异常反应后,加1%利多卡因-0.45%甲磺酸罗哌卡因合剂6～8ml,麻醉平面控制在T4～T12。依次静注瑞芬太尼2μg/Kg;依托咪酯0.3mg/Kg;维库溴铵0.1mg/Kg,诱导后气管插管,成功后IPPV机控呼吸。VT 8～10ml/kg,RR 12～14次/分,继以瑞芬太尼8～16μg/(kg•小时),丙泊芬2～4mg/(kg•小时)的速度靶控输注维持浅全麻。每隔50～60分钟硬膜外追加上述复合局麻药5ml。术中连续监测脉搏血氧饱和度,心电图、心率、血压、平均动脉压和气道压。胆囊取除后停用全麻药,待完全清醒后拔除气管导管。接静脉自控镇痛泵(芬太尼0.8～1mg,氟哌利多5mg稀释至100ml),2ml/小时静脉泵入。呼吸循环功能正常稳定后安全送回病房,交待病情及注意事项。

结果

镇痛完全,术中无痛。意识消失,术中无知晓。运动神经阻滞,术中腹肌松弛。神经反射阻滞适宜,应激反应控制在适当水平。术中循环功能稳定,停药后自主呼吸恢复快而平稳,麻醉苏醒快而安静。术后镇痛完善,患者无痛苦,恢复快,住院时间短。

讨论

硬膜外阻滞能够阻断交感传入神经,各种非生理性刺激和干扰不能传入交感神经的低级中枢,应激不易产生;同时阻滞交感受神经末稍,使其释放去甲肾上腺素减少,从而降低交感受神经紧张性,减慢心率,同时扩张外周血管,减少心肌做功及气管插管时的心血管不良反应,由于硬膜外阻滞平面控制在T4～T12时可使腹部肌肉松弛,部分阻滞腹膜和膈肌分布区域的神经,因而明显减少CO2气腹及术中外周伤害性刺激向神经中枢的传导,使全麻药用量明显减少。

丙泊酚是快速短效静脉全麻药,镇静作用强,有血管扩张作用,停药后苏醒快而完全;瑞芬太尼是快速短效阿片类麻醉镇痛药,镇痛作用强,时效短,使心率减慢,不依赖肝肾等代谢,无蓄积作用。快速短效镇静镇痛静脉丙泊酚-瑞芬太尼靶控输注复合硬膜外阻滞麻醉,可抵消气管插管,手术创伤和CO2气腹引起的血压升高,心率增快等不良反应。患者循环功能稳定,苏醒快而完全,因伤口无痛,拔管后安静无躁动,气道通畅,呼吸功能正常。但术中要严密监测,防止麻醉过浅而发生术中知晓。另外由于全麻和硬外阻滞均有扩血管作用,容易引起血压下降,麻醉前应注意适当扩容,硬膜外采用小量多次给药的方法,防止低血压的发生。

综上所述,此麻醉方法能满足镇痛完全,意识消失,肌肉松弛,应激反应控制在适当水平的全麻四要素原则。可安全应用于腹腔镜胆囊切除术。

参考文献

1许靖.全麻联合硬外阻滞在高血压患者腹腔镜胆囊切除术中的应用.临床麻醉学杂志,2007,11,23:932-933.

2徐启明,主编.临床麻醉学.北京:人民卫生出版社,2008,11:144-145.

3盛卓人,王俊科,主编.实用临床麻醉学.北京:科学出版社,2009,6:156-157,312-313.