经腹腔镜下胆囊切除术的麻醉体会
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.125
随着医疗科学技术的逐步发展，微创手术逐渐得到普及。经腹腔镜下胆囊切除术避免了开腹明视操作，减轻了手术创伤大和多项并发症的发生，手术时间短，安全性高，患者痛苦轻，术后恢复快，住院时间短等特点，使越来越多的患者乐意接受。
由于此项技术历时短，人工气腹和特殊对患者的病理生理造成的干扰较大，常使麻醉处理复杂化。要求麻醉医师既要维持适当的麻醉深度和足够的肌松，又要保证手术期间通气功能和血液动力学的稳定。挑选2008年7月～2011年7月不合并高血压、冠心病，肝肾功能正常的患者340例作为研究对象，旨在分析研究引起通气功能和循环功能改变的原因以及如何保证手术期间通气功能和血液动力学的稳定。
资料与方法
2008年7月～2011年7月挑选340例患者作为研究对象，其中男216例，女124例，年龄30～65岁，均无高血压病史，术前心电图检查均正常，肝肾功能正常，其中术后诊断胆囊息肉31例，胆囊结石伴胆囊炎279例，胆囊结石伴积液30例。
麻醉方法：①麻醉前准备：患者均在入室前30分钟给予阿托品0.5mg，地西泮10mg肌肉注射，入室后监测心电图、血压、血氧饱和度，开通两路静脉通路。检查麻醉机各项功能正常，给予面罩吸氧驱氮，准备插管用具。全麻药及各项急救药品分别抽取后贴上标签(标明药品名称、剂量、浓度)，放在无菌方盘内备用。②麻醉诱导：待患者充分吸氧驱氮后，开始麻醉诱导，经静脉给予咪达唑仑0.05～0.1mg/kg，舒芬太尼0.1～2μg/kg，丙泊酚注射液1～2mg/kg，氯化琥珀酰胆碱1～5mg/kg，待患者肌束震颤过后，采用经口明视气管插管，挤压呼吸囊，听诊双肺呼吸音左右均对称，确认插管成功并妥善固定。③麻醉维持：插管成功后，用麻醉机控制呼吸，调整各项呼吸参数：呼吸频率13～15次/分，吸呼比1:1.5～1:2；潮气量400～600ml/分，确认各项参数无误后，给予维库溴铵0.07～0.2mg/kg，静脉注射，丙泊酚注射液4～8mg/(kg•小时)静脉维持，术中视情况间断给予舒芬太尼，维库溴铵维持。④麻醉苏醒：待胆囊取出，气腹撤除后，停止输注丙泊酚，等待患者自然苏醒。待患者自主呼吸恢复后，给予阿托品0.5mg+新斯的明1mg混合液静脉推注，以消除维库溴铵的残存作用，有12例患者苏醒不满意给予纳洛酮0.2～0.4mg静脉推注。待患者完全清醒后，给予彻底吸痰，拔除气管插管，观察患者肌力，呼吸频率及潮气量，完全正常后送回病房。
结 果
在术前药的作用下，患者在麻醉诱导前均安静，无焦虑感，生命体征均平稳。手术开始，气腹建立之后，有326例患者血压均有不同程度的升高，给予硝酸甘油5mg+5%GS 500ml静脉缓慢输注，根据血压变化情况调整滴速，血压均维持在正常范围。在提拉胆囊时，有80例患者出现心率减慢，给予阿托品0.5mg后恢复正常至手术顺利结束。无心律失常、肺功能障碍及脑血管意外的并发症发生。
讨 论
经腹腔镜下胆囊切除术所遇到的主要问题是人工气腹和特殊对患者的病理生理造成的干扰，主要是引起通气功能的改变和循环功能的改变，常使麻醉的处理复杂化。
人工气腹对呼吸功能的影响较大，包括呼吸动力学的改变，肺循环功能的影响，二氧化碳吸收导致的呼吸性酸中毒等。人工气腹造成的腹内高压引起膈肌上移使胸肺的顺应性减少，为保证足够的肺泡通气量，必须相应提高通气压，用肌松剂控制膈肌的摆动，但人工气腹建立并稳定后，胸肺顺应性一般不再受和调节潮气量的影响。另一方面，人工气腹可引起PaCO2升高，主要有两方面的原因：一是胸肺顺应性下降导致肺泡通气量降低，但更重要的是二氧化碳通过腹膜的快速吸收，在气管插管机械控制呼吸的条件下，人工气腹引起的PaCO2升高，通过增加肺通气量即可消除。
腹腔镜下胆囊切除术引起循环功能的改变主要有心排血量下降和外周血管阻力的升高。主要原因有气腹的影响，患者特殊的，高CO2血症，麻醉以及迷走神经张力增高和心率失常等造成的影响。心排血量下降多发生在人工气腹建立时的充气期，由于头高位造成下腔静脉血流淤滞，回心血量减少所致。手术中由于应激等因素的影响，引起心血管系统兴奋，再加上术前、术中扩容，心排血量一般能恢复到正常水平。
气腹时外周血管阻力升高，一方面是心排血量降低引起交感神经功能兴奋的结果，另一方面外周阻力升高除机械性因素外，神经内分泌因素也参与其中，儿茶酚胺，肾素-血管紧张素、加压素等系统均在人工气腹时兴奋，引起外周血管收缩，阻力升高，外周血管阻力升高时可直接用血管扩张药，硝酸甘油可减轻血流动力学的改变和减少用量，避免的脑血管意外和心率失常的发生。
经气管插管全麻下行机械控制呼吸，术中辅以扩血管药行控制性降压，可有效维持通气和循环功能的稳定，在经腹腔镜下胆囊切除术中是安全、可行的。