举宫杯在腹腔镜下子宫切除术中的应用

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【关键词】 腹腔镜；子宫切除；护理

腹腔镜子宫切除术微创、美观，手术视野开阔、清晰，患者创伤小，恢复快，明显提高了生活质量，是妇科手术的发展方向。腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）是腹腔镜配合辅助而切除子宫，举宫杯在腹腔镜下子宫切除术中就是其中的一种。本院2011年12月至2012年12月共完成该例手术206例，无一例术中输血、术中转开腹、手术均顺利完成，取得了满意效果，现将手术配合介绍如下：

1 一般资料

本组206例，年龄34-68岁，平均（49.0+）岁，其中子宫肌瘤138例，功能性子宫出血3例，均有明确的全子宫切除术的指征，平均手术时间70分钟，平均出血量110毫升，术后3天全部能下床活动。206例患者无一例出现压疮、灼伤、手术输血、术后感染等并发症，术后7-10天均痊愈出院。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理 由于患者对手术存在恐惧心理，巡回护士前一天访视患者，与患者交流、沟通及理解患者的疑问，向患者介绍术前注意事项，以取得患者的信任与合作，消除患者紧张焦虑的负面情绪，使其保持最佳的身心态势，积极配合手术的顺利进行。

2.1.2 物品的准备 腹腔镜主机包括：气腹机，冷光源，摄像系统显示器，电刀，双极电凝刀。器械包括：双极钳，分离钳，电钩，电棒，分离剪，杯形举宫器等需用过氧化氢低端等离子无菌器进行灭菌。

2.1.2.1 术前巡回护士配合，于右上肢建立静脉通道，配合全麻用药，取截石位，会稍超出床沿，双下肢的摆放尽量以患者舒适为宜，脚架用棉裤套裹，以保护患者皮肤固定。

2.1.2.2 器械护士提前15-20分钟洗手，协助医生消毒铺巾，认真清点所有器械、纱布。

2.1.2.3 连接好各种管道，打开主机电源开关，调试参数。手术医生于脐上做1厘米切口气腹针穿刺建立气腹后，常规穿刺3或4个穿刺鞘，置镜后，于直视下由助手经阴道放置举宫杯，以双极电凝钳依次电凝，并剪开双侧子宫圆韧带，双侧输卵管峡部及卵巢固有韧带，需切除双侧附件者则电凝并剪短双侧骨盆漏斗韧带，打开阔韧带前后叶，调整举宫杯下压子宫，打开膀胱反折腹膜，向患者床侧顶起举宫杯，下推膀胱至举宫杯上缘下方约1厘米，用双极钳处理双侧子宫血管，并电凝剪断两侧主韧带同样到举宫杯上缘下方1厘米，若韧带无明显增厚或缩短者可不必单独处理，用单极电钩环形电切阴道穹窿一圈，切除的子宫自阴道取出，用0号可吸收缝线连续绞边缝合腹膜和阴道前后壁，阴道内放置凡士林纱布使阴道残端向腹腔内隆起，再次充气，镜下直视检查，冲洗盆腔，止血，放置腹腔引流管。清点缝针纱条，放尽余气，拔出穿刺鞘，4号线缝合腹壁切口。

2.1.2.4 腹腔镜全子宫切除术细节

2.1.2.4.1 附件处理 保留附件时，需将位于宫角部的卵巢固有韧带、输卵管切断。此时要注意位于其中的子宫动脉到卵巢及输卵管的分支及其伴行静脉。在切断这些组织结构时，可先将圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带分别凝固剪断，然后凝固血管束，这样比较容易将血管凝固、闭合并止血；如果子宫肌瘤位于子宫角部，使子宫变形，此时宫角部结构不易辨认，特别要注意辨认子宫血管与卵巢血管的吻合支，分别凝固切断。切除附件时，可用双极电凝在靠近卵巢处凝固，然后剪断骨盆漏斗韧带；也可先将卵巢系膜处腹膜打开，将骨盆漏斗韧带结扎后剪断。这两种方法均可避免输尿管进入骨盆处被损伤。

2.1.2.4.2 阔韧带处理 分离阔韧带时可将前后叶腹膜一起凝固切断而不必分开，直到膀胱腹膜反折水平。阔韧带切口要离开宫壁，以避免伤及沿子宫侧壁上行的子宫血管。输尿管不必分离出来，一般不会损伤。如果肌瘤位于阔韧带内，则需要将阔韧带前后叶腹膜打开，贴着肌瘤表面将腹膜推开，游离出肌瘤。如果肌瘤位于子宫侧壁近峡部，要特别注意分离出子宫血管并凝固切断。如果肌瘤来源于宫颈，向下生长于阴道直肠膈内，可先将子宫血管凝固切断，然后解剖出位于阴道直肠膈的肌瘤，再切除子宫。

2.1.2.4.3 分离膀胱腹膜反折及推开膀胱 正常情况下，膀胱腹膜反折与膀胱上缘相距约2cm，用单极电凝、超声刀或剪刀均可将其剪开并分离。使用举宫杯可将阴道前穹隆撑起，使下推膀胱非常容易。如果患者曾做过子宫下段剖宫产，由于瘢痕形成而不易分离。可在两侧阔韧带分离后，在宫颈侧前方找到宫颈与膀胱之间的间隙，先逐渐将膀胱自宫颈分离，再经此间隙向上分离至瘢痕处，仅留下瘢痕处腹膜用剪刀锐性分离，推开膀胱。

2.1.2.4.4 子宫血管的处理 在分离阔韧带并推开膀胱腹膜反折后，将子宫推向一侧，即可在子宫峡部暴露子宫血管束，可用电凝钳贴近子宫将其凝固并切断。由于血管束较厚，完全钳夹不易将血管凝固透彻，可采用分层凝固的方法，即将电凝钳插入组织内达子宫肌层或宫颈组织处，分层凝固血管及其周围组织，这样可将组织凝固透彻，在剪断时不会出血。术时先缝扎子宫血管，然后电凝切断，操作稍繁琐，但也是一种方法。还有一种方法，是在手术开始时先分离出子宫动脉并切断，然后完成子宫切除。操作要点是将圆韧带和输卵管之间的腹膜切开，分离阔韧带内的疏松结缔组织，找到输尿管，在输尿管隧道入口处即可辨认出子宫动脉。将子宫动脉逆行分离至其从髂内动脉分出处，即可电凝切断子宫动脉。也可从阔韧带后叶、输尿管上方切开，向盆壁方向分离找到子宫动脉并阻断。还可以先分离出脐韧带，然后沿脐韧带分离出子宫动脉并切断。

2.1.2.4.5 子宫骶骨韧带及主韧带切断 在行全子宫切除时只要紧贴宫颈切断即可。在此处使用超声刀将韧带切断将达到既切割组织又良好止血的效果。使用双极电凝将其凝固并剪断也是比较好的方法。在阴道内放置举宫杯，将阴道穹隆顶起，可以清楚显示主韧带和子宫骶骨韧带与宫颈的关系，准确切断韧带与宫颈的连接处，避免损伤输尿管。

2.1.2.4.6 阴道壁切断 使用举宫杯经阴道举宫及摆动子宫是暴露宫旁以及宫颈旁解剖结构的关键，也是避免损伤膀胱及输尿管的关键。举宫杯置于阴道内，将整个穹隆顶起，便于分离膀胱阴道间隙及切开阴道穹隆，并防止CO2气体泄漏。切断阴道壁时要留少许与宫颈相连，这样在经阴道取出子宫时容易找到宫颈。

2.1.2.4.7 阴道断端缝合 阴道断端缝合可有多种方法。可间断缝合，也可连续扣锁缝合。打结可采用腹腔内打结，也可腹腔外打结然后用推结器推入腹腔。经阴道连续缝合阴道壁断端也是一种可采用的方法，因在直视下操作，更加容易。

2.1.2.4.8 术后仪器处理 洗手护士严格按照手术器械保养要求执行。

3 讨论

3.1 腹腔镜手术在妇科已广泛开展，而这类手术有可能引起泌尿系统损伤，主要包括膀胱及输尿管损伤，发生率为0.1%-0.2%。因各种原因而发生膀胱正常解剖位置改变时，腹腔镜手术中易发生膀胱损伤。在腹腔镜子宫切除术（LTH）或LAVH过程中，应尽量向上推子宫，并用一纱布球自阴道前穹窿将阴道壁顶起，便于分离下推膀胱，使膀胱的界线更清楚；使用杯状举宫器有利于将膀胱自宫颈及阴道前壁分离。

3.2 重视基本功训练和术中操作 泌尿系损伤主要有电热性损伤和机械损伤。术中应减少单极电凝的使用，双极电凝较为安全，有条件可使用超声刀；电手术器械不用时，应断开能源，解剖未明确前，不能盲目应用电刀切断任何组织，术前还应检查电手术器械的工作状态，绝缘层及负极板有无破损。为减少膀胱损伤，术前应置尿管并保持通畅，掌握正确的气针及Trocar穿刺技术，如既往有盆腔手术史，膀胱位置偏高时，辅助Trocar穿刺位置应偏高些。腹腔镜下子宫切除手术中，分离膀胱腹膜反折时，应尽量紧贴宫颈以锐性分离为主，不可用力撕裂，如因瘢痕粘连，界限不清分离困难时，可从宫颈两侧膀胱侧窝处疏松组织处向内分离，将膀胱先自宫颈表面分开，最后留下瘢痕粘连处锐性分离。再者术中应尽量向头侧推子宫，并用一纱布球自阴道穹隆将阴道壁顶起，使膀胱的界限更清楚，使用杯状举宫器有利于膀胱自宫颈及阴道前壁分离。镜下直接看到膀胱裂孔或尿袋胀气可确诊为膀胱损伤。对膀胱损伤，轻者可留置尿管保守治疗重者应开腹手术或腹腔镜下修补，拔管前应行膀胱造影明确穿孔已愈合。为减少输尿管损伤，术中必须清楚地了解输尿管的走行，遇有粘连怀疑输尿管移位时，先将输尿管游离；临近输尿管的手术，多使用注水分离法可以减少对输尿管的损伤。如术前估计到盆粘连，可行膀胱逆行插管，以减少输尿管损伤机会，也便于及早发现损伤，行术中修补；手术困难时，应在粘连松解后全面检查腹腔，详细观察双侧输尿管的蠕动情况；怀疑有输尿管损伤时，可用膀胱镜观察输尿管口的喷尿情况，亦可置管预防尿瘘发生。对输尿管损伤，早期发现者，可先采用膀胱镜下输尿管置双“J”管保守法，期待输尿管瘘自行愈合。如置管困难或失败及术中发现损伤严重者应及时手术。术后发现输尿管损伤，首先应了解肾功能情况，对受损侧肾功能已完全丧失或极度受损并有漏尿者，做肾切除术。肾功能尚好者，尽快手术解除漏尿症状，以免肾功能恶化。

参考文献

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