双腔导尿管联合赛必妥宫腔注射及宫血宁治疗中重度宫腔粘连的临床研究

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【摘要】 目的 探讨双腔导尿管联合赛必妥宫腔注射及宫血宁治疗中重度宫腔粘连的临床疗效。方法 93例中重度宫腔粘连患者经宫腔镜检查确诊后， 随机分成对照组（术后采用戊酸雌二醇治疗， 38例）和观察组（戊酸雌二醇治疗基础上加用双腔导尿管联合赛必妥宫腔注射及宫血宁， 55例）， 定期随访观察术后宫腔形态形成、月经恢复、粘连复发及妊娠情况。结果 观察组和对照组正常宫腔形成分别为74.54%、52.63%；月经改善率分别为85.45%、57.89%， 无一例闭经； 粘连复发率分别为18.18%、47.37%；术后妊娠率分别为52.73%、23.68%；上述各指标两组间比较差异均有统计学意义（P

【关键词】 双腔导尿管；赛必妥；宫腔注射；宫血宁；宫腔粘连

宫腔粘连（intrauterine adhesions， IUA）是指由于各种原因导致的子宫内膜纤维化及瘢痕化、不同程度内膜缺失、内膜变薄、增生及分泌不足、子宫前后壁粘连、宫腔容积缩小等病理改变[1]。宫腔镜是IUA诊断的金标准[2]， 宫腔镜下宫腔粘连分离术（TCRA）已成为治疗宫腔粘连的标准方法， 重度宫腔粘连分离术后再粘连发生率高， 是影响其远期疗效的主要因素， 但是TCRA术后防止宫腔再粘连问题成为妇科医师努力寻求解决的问题。本研究将探讨双腔导尿管联合赛必妥宫腔注射及宫血宁的临床疗效， 期望提高中重度 IUA 的治疗效果。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2008年1月～2012年1月入选93例IUA患者， 年龄21～43岁， 平均33.5岁。患者因不同原因就诊， 最常见的原因为月经量减少， 人工流产后月经不来潮或继发不孕， 或伴有周期性下腹痛、痛经。所有病例入院前已排除下丘脑、垂体、卵巢部位病变引起的月经紊乱， 术前经宫腔镜检查确诊为中、重度IUA。经受试者知情同意， 随机分为两组， 雌激素治疗（对照组）38例。雌激素治疗基础上加用双腔导尿管联合赛必妥宫腔注射及宫血宁口服（观察组）55例。 两组病例年龄、宫腔粘连程度、术前诊断性刮宫次数及负压吸宫术次数相比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 诊断标准 参照《妇科内镜学》[3]。轻度：累及宫腔小于1/4， 粘连菲薄或纤细， 输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见；中度：累及宫腔1/4～3/4， 仅粘连形成， 无宫壁粘连， 输卵管开口和宫腔上端部分闭锁；重度：累及宫腔大于3/4， 宫壁粘着或粘连带肥厚， 输卵管开口和宫腔上端闭锁。入组标准：①符合中、重度宫腔粘连；②内分泌及排卵正常；③心、肝、肺、肾功能正常。

1. 3 方法

1. 3. 1 仪器设备 手术器械宫腔镜手术用日本Olympus公司的可旋转被动式连续灌流宫腔电切镜， 腹腔镜为日本Olympus公司生产的电子腹腔镜系统。以5%葡萄糖溶液为膨宫液（患者均无糖尿病）， 球囊选用14Fr-10 ml双腔气囊导尿管。

1. 3. 2 术前准备 手术时间在月经干净后3～7 d进行。闭经者手术时间不受限制。术前阴道擦洗3 d， 禁食8 h， 术前4 h均阴道置入米索前列醇400 μg以软化宫颈。

1. 3. 3 手术方法 B超监护手术时采用连续硬膜外麻醉， 腹腔镜监护下手术采用全身麻醉。宫腔镜治疗镜外鞘10.5 mm， 等离子电切针及环型电切刀， Hegar扩张宫颈口至10.5～11号， 5%葡萄糖溶液为膨宫液， 宫腔压力设为100～120 mmHg， 流速为30～50 ml/min， 置镜后用针状电极切开宫颈及宫腔粘连， 环状电极切除宫腔较硬的粘连组织。分离后均可见宫腔形态、大小基本正常， 双侧输卵管开口清晰可见。术毕均留置尿管6 h。观察组宫腔内放置14Fr-10 ml双腔气囊导尿管， 剪去球囊顶端部分， 球囊内充水3～5 ml， 以不脱出宫腔为准。置球囊后， 于另一腔注入赛必妥手术防粘连液2 ml并封闭尿管2h以防外流， （商品名： 赛必妥， 医用几丁糖， 主要成分为羧甲基壳多糖， 由山东赛克赛斯药业科技有限公司生产）， 并抬高臀部30 min。术后第2天再次经尿管向宫腔内推注赛必妥2 ml， 同时旋转球囊以促进粘液分布均匀， 并关闭管腔， 2 h后开通管腔， 第5天取出球囊导尿管。

1. 3. 4 辅助治疗 所有患者术后均口服戊酸雌二醇4 mg q.d.×21 d， 观察组在此基础上予宫血宁口服（由云南白药集团股份有限公司生产） 0.26 mg t.i.d.×10 d， 术后患者均给予抗生素5 d预防感染。

1. 4 随访情况 所选患者均按要求进行随诊， 有月经者于术后3个月月经干净3～7 d行宫腔镜检查， 观察宫腔形态恢复情况及有无再次粘连， 个别未恢复月经者亦选择术后3个月宫腔镜检查。门诊病历记录其月经恢复情况、妊娠、周期性腹痛不适等情况， 每月复查肝肾功能情况。

1. 5 疗效评价 其评价标准如下：治愈 ：月经恢复正常 ， 周期性下腹痛消失， 宫腔镜下宫腔正常， 内膜表面光滑， 双侧宫角或输卵管开口清晰可见；有效：月经量增多， 但仍较既往减少， 宫腔镜下宫腔基本正常， 即较术前明显增大， 但仍可见部分粘连；无效：月经未恢复， 仍伴有周期性腹痛， 宫腔镜下宫腔与分离前无变化。

1. 6 统计学方法 计算资料应用 SPSS 13.0软件处理数据， 采用 χ2检验， P

2 结果

2. 1 比较两组宫腔正常形态率、月经改善率、宫腔再次粘连率、术后妊娠率， 见表1。

2. 2 两组术后无发热、死亡及周期性腹痛病例。

3 讨论

宫腔粘连是人工流产及各种宫腔操作的并发症之一， 引起宫腔粘连的原因有创伤、感染、子宫内膜修复障碍及低雌激素状态等[4]。90%以上的宫腔粘连由刮宫引起， 创伤可引起子宫内膜基底层的脱落， 导致子宫壁互相粘连、宫腔变形， 影响妊娠结局[5]。且粘连会使宫腔变形或对称消失， 导致继发不孕[6]。目前随着宫腔镜技术的发展， 宫腔镜下分离宫腔粘连是治疗这类疾病的常规术式， 但术后如何防止新的粘连形成并促进内膜的覆盖是个问题。以往采用术后宫腔放置IUD可预防宫腔再粘连，但由于IUD面积有限，不能完全分离子宫前后壁，子宫前后壁在IUD中间仍有可能再次粘连，并且取环本身又是一次宫腔内操作，这就增加了术后再粘连机会。即使联合使用雌孕激素人工周期治疗促进子宫内膜修复和增生， 但Preutthipan等[7]报道认为此方法对重度宫腔粘连疗效不足50%。目前旨在寻找一种更简单有效的预防术后再粘连、提高手术疗效的措施。

有报道[8]， IUA分离后， 最早7～10 d内经宫腔镜检查已存在再粘连。故在本研究中宫腔粘连分离术后， 立即放置Foley球囊导尿管机械性预防粘连， 并根据宫腔恢复情况注入3～5 ml灭菌生理盐水在宫腔内可以起机械屏障作用， 可有效分离子宫前后、上下、左右侧壁， 充水球囊亦起到支架作用， 使子宫内膜沿着创面生长。另外通水管可充分引流宫腔内积血、炎性分泌物， 减少感染机会利于内膜修复， 有效防止宫腔再次粘连， 且球囊有压迫止血作用。

赛必妥手术防粘连液（医用几丁糖）， 成分为羧甲基壳多糖， 具有选择促进上皮细胞、内皮细胞生长而抑制成纤维细胞的生物学特性， 从而减少胶原纤维形成， 促进组织生理性修复， 抑制瘢痕的形成， 达到预防组织粘连的目的。局部止血及抑制成纤维蛋白束形成作用， 从而减少因血肿机化而形成的组织粘连。有作用及生物屏障作用， 几丁糖可降解组织间阻隔作用， 对营养物质有通透性， 代谢期为3周， 能在体内维持一个月， 抑制了胶原纤维的分泌， 从而达到生物隔离屏障作用， 减少粘连形成， 几丁糖胶体有作用， 也能有效的防止粘连发生。并具有抑制细菌作用， 可降低机体感染机会。因医用几丁糖具有消炎、止血及防粘连作用， 术后同时放入赛必妥手术防粘连液， 使之和宫腔创面紧密结合， 在浆膜面上形成保护膜， 使子宫内膜得到较好的修复， 同时起到化学支架作用， 可以减轻局部炎症反应和炎性细胞浸润， 更有利于发挥其止血和防粘连效果。

宫血宁胶囊具有3种功能：①消炎止痛。对盆腔炎、子宫内膜炎有良好的消炎治疗作用。②收缩子宫。通过对子宫平滑肌的直接兴奋作用，使子宫收缩，帮助子宫恢复。③止血散瘀。对各种原因导致的子宫出血有特效。

发生宫腔粘连患者子宫内膜对雌激素反应性降低， 大剂量雌激素治疗可以最大程度刺激子宫内膜， 使疤痕表面的上皮再生， 防止粘连复发。戊酸雌二醇可以加速区的上皮化， 促进子宫内膜生长， 加速子宫内膜修复。

本研究显示， 观察组正常宫腔形成率、月经改善率及术后妊娠率分别为74.54%、85.45%、52.73%， 均显著高于对照组（52.63%、57.89%、23.68%）， 粘连复发率观察组（18.18%）低于对照组（47.37%）。结果提示：该方法对中、重度IUA分离术后预防再粘连的治疗有着积极的意义。

综上所述， 双腔导尿管联合赛必妥宫腔注射及宫血宁治疗中重度宫腔粘连的临床疗效值得临床应用。当然，目前赛必妥市场价格较高，大量应用势必增加患者经济负担，如果赛必妥市场价格能有所下降，则更能为医务工作者及患者接受，能获得更好的临床推广。

参考文献

[1] 乐杰. 妇产科学. 北京：人民卫生出版社， 2008：310.

[2] 夏恩. 宫腔镜学及图谱. 郑州：河南科学技术出版社， 2003：250.

[3] 丰有吉， 沈铿. 妇产科学. 北京：人民卫生出版社， 2008：458.

[4] 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社， 2004：2405.

[5] 夏恩兰. 宫腔镜学及图谱. 河南河南科学技术出版社， 2003： 231-236.

[6] PreuthiPan S， Linasmita V. Reproductive outcome following hystero-scopic lysis ofintrauterine adhesions：a result of 65 cases at Ra-mathibod， hospitai. J Med Assoc Thai， 2000（83）：42-46.

[7] Preutthipan S， Linasmita V. Reproductive outcome followinghy-steroscopic lysis of intrauterine adhesions： a result of 65cases Ramathibodi Hospital. J Med Assoc Thai， 2000（83）：42-46.

[8] 左越. Ⅲ度以上宫腔粘连宫腔镜分离术后宫腔再粘连的预防. 中国基层医药， 2006， 13（8）：1265-1266.