术中行胆道探查必要性的前瞻性研究

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【摘要】 目的　探讨有胆道相对探查指征的病人行腹腔镜胆道手术时术中胆道造影的应用价值。方法在有相对胆总管结石探查指标的住院病人280例中，术中造影并行胆道探查已证实有胆道结石的病人中随机抽取20例为A组，术中造影未发现有胆道结石及未行胆道探查的病人中随机抽取20例为B组。结果通过术前病史、检查结果对照研究术中胆道造影的价值。结论腹腔镜胆道手术术中选择性造影结果是术中是否行胆道探查的最后唯一指标。

【关键词】腹腔镜胆囊手术；术中胆道造影；胆石症

【中图分类号】R605

【文献标识码】A

【文章编号】 1673-7555[2007]01-0006-02

为探讨腹腔镜胆道结石手术术中选择造影结果对判断术中是否行胆道探查的意义，我们对40例腹腔镜胆道结石手术的病例综合分析，现报告如下：

1资料与方法

1．1一般资料　两组病例术前诊断胆囊结石明确，无胆总管结石的确凿证据，均有术前腹腔镜胆道探查的相对指征A组20例，术中造影并行胆道探查已证实有胆道结石，其中男8例，女12例，年龄18～70岁，平均50岁。B组20例，术中造影未发现有胆道结石及未行胆道探查，其中男6例，女14例，年龄20～68岁，平均44岁。

1．2造影材料　①造影钳为WisAP公司Germany，型号7656－8。②造影管：WisAP公司Germany，型号CEREF 1154。③X光机：日本岛津制作所，型号：MODEL R一20C。

1．3造影方法　先做碘过敏试验，阴性后用泛影葡胺，稀释成30％。常规四孔法行顺逆结合腹腔镜胆囊切除术(LC)。在处理胆囊动脉后，剪开胆囊管半周备插管用，分离钳钳夹住胆囊管侧壁，造影钳夹住造影管前端，经胆囊管切口插入3～5 cm，松开造影钳后以其前端夹住胆囊管，位于腹腔外的造影管后端接针先注0．9％生理盐水20 ml，再推注造影剂约20ml(图1)，摄片完成造影。

1．4观察指标 ①出现轻度黄疸或隐性黄疸。②术前肝功检查胆红素升高。③肝胆彩超示CBD>0．8cm。④胆道CT示CBD>0．8cm。两组各20例均对上述指标进行比较。统计学处理所有数据均以(±s)表示，行单因素分析，通过SAS统计软件完成。P

2结果

两组各项指标比较，见表1。

两组各项比较P>0．05

A组、B组各项指标差异无显著性。说明腹腔镜胆道结石手术术中选择性造影的结果是术中是否行胆道探查的最后唯一指标。

3讨论

病史上出现轻度黄疸或隐性黄疸的病人，A组存在胆总管结石的病人20例，只有15例出现轻度黄疸或隐性黄疸。术中选择性胆道造影是发现术前未能确诊的胆总管结石的可靠方法，可以发现一些临床上没有明显症状的胆总管结石，约占胆囊结石行单纯LC的5％。B组无胆总管结石的病人20例，13例出现轻度黄疸或隐性黄疸，我们考虑为胆囊炎症重波及胆总管引起胆管炎所致。因此单纯从病史上不能作为胆总管探查的可靠指标。

从肝功改变上，A组20例中8例肝功无改变，我们分析为无症状胆总管结石，结石并未影响胆汁进入十二指肠，或结石处于漂浮状态未堵塞十二指肠，即使堵塞也是一过性、短时间堵塞十二指肠。另外，胆囊炎症非常轻未波及肝组织。

A组20例中肝胆彩超3例示CBD

选择性腹腔镜胆囊手术术中造影的价值：术中胆道造影可以全面客观的了解胆道解剖形态，既可避免可能发生的残留胆管结石，也可避免阴性探查给患者增加的不必要的损伤。Traverso等国外学者认为胆道手术中常规行胆道造影，国内部分学者主张SIOCG。我们认为，采用SIOCG基本可以避免胆总管结石残留，减少不必要的胆总管探查，提高手术探查的阳性率和胆囊手术的质量。A组、B组各项指标对比，说明腹腔镜胆道结石手术术中选择性造影的结果是术中是否行胆道探查的最后唯一指标。

腹腔镜胆道结石手术术中选择性造影的注意事项：①对于可能做SIOCG的患者，术前做碘过敏试验，阴性者可用泛影葡胺，阳性者用优维显或欧乃派克。②防止空气进入胆管而成假阴性，并提高气泡与结石征象的鉴别能力。③造影剂浓度适宜，一般认为泛影葡胺的最佳浓度为25％～30％。

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