部分无管化经皮肾镜碎石取石术

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【摘 要】目的：了解经皮肾镜术后不留肾造瘘管的安全性及可行性。方法：总结分析2010年7月至2013年7月在经皮肾镜碎石术中对125例出血较少，术毕肾造瘘管引出液微红或清的病例，术后常规留置双J管，不留肾造瘘管的临床资料。结果：术后均无早期或迟发性大出血，有3例发现有肾周小血肿，其它均未现有肾周血肿或积液，未发现有超过38.00C发热，均不需使用镇痛剂，分别于术后2-4天出院；结论：经皮肾镜术后不留肾造瘘管，在出血少的病人中是可行的，它减少病人切口的疼痛，术后恢复快，缩短了病人住院时间，减少住院日及住院费用，而且安全。

【关键词】经皮肾镜取石术；肾造瘘；微创手术

【中图分类号】R699 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0692-01

我们对部分经皮肾镜碎石取石术中病人，术后不留置肾造瘘管进行临床观察，对其术后出血、肾周血肿、肾周积液、术区疼痛，术后发热，住院时间进行评估观察，观察其安全性及可行性，效果良好，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组选2010年7月至2013年7月在1812例经皮肾镜术中对125例进行术后不留肾造瘘管，入选标准：1、手术顺利完成，明确结石取净或基本取净（为单发或多发个数可数，进行逐个碎石取石明确，术毕经肾镜及B超探查和术前CT、KUB+IVP比对后，无明显结石残留）或明确有残留不准备进行第二次手术；2、术毕，观察1分钟左右，不冲洗情况下造瘘通道流出液仍较清或微红；3、术前中段尿培养无细菌，术中明确排除脓肾；4、术前总肾功能正常；5、术前未发现内科疾病及出血病史，无服抗凝药，凝血功能正常。本组125例，其中男性71例，女性54例，年龄18-68岁，平均45.3岁，为肾或输尿管内第五腰椎横突以上单发或多发结石，轻至中度积水，最大肾盂肾盏分离3.5cm，术前常规泌尿系超声检查，KUB+IVU，肾输尿管CT，必要时行CTU检查以确诊及了解集合系统形态，结石大小及所处位置，以选择穿刺位置。

1.2 手术方法

早期52病例均采用斜仰卧位，后期73例健侧斜仰截石位，早期男性采用硬膜外+腰麻，女性采用硬膜外麻醉，后期也有部分病人采用全麻，常规逆行插管，用B超进行定位穿刺，根据使用碎石工具不同扩张至16-24F穿刺通道，利用F12.5经皮肾镜行钬激光碎石或F20 WOLF经皮肾镜行第四代EMS超声碎石，碎石结束后，经结石个数比对，肾镜仔细探查及B超再次探查和术前CT、KUB+IVP比对后，明确无结石残留，或残留结石不准备行二期手术患者常规留置双J管，观察1分钟左右，造瘘通道流出冲洗液仍较清或微红，留导丝，退出扩张鞘，观察1-2分钟，造瘘口及尿管无明显出血，超声观察没有明显肾周积液及血肿，退导丝，不放置肾造瘘管，切口不扩大也不缝合，盖较厚纱布即可。

2 结果

术后均无早期或迟发性大出血，术后切口纱布24小时均不湿，86例术后第一天便无肉眼血尿，29例第2天无肉眼血尿，均于第3天出院，10例第3天后才无肉眼血尿，术后第4天出院。所有病例均于术后无肉眼血尿或尿色微红时即下床行走，无明显出血表现即拔尿管。术后3例发现肾周有1.5×3.0cm 2.0×4.0cm 2.1×4.3cm左右的血肿，2周后复查均消失，其它病例均未发现有肾周积液及肾周血肿，18例可见肾内有少许血块，于2周后复查均已排出。术后进行CT平扫及增强检查隐约可见经皮肾穿刺窦道及窦道肾周围组织水肿表现，未发现有超过38.00C发热。术后无切口疼痛或可耐受，均不需使用镇痛药。

3 讨论

目前，经皮肾镜术因创伤小，恢复快，已成为治疗肾结石及输尿管上段结石的首选方法，通常术后需常规留置肾造瘘管，以达到压迫止血、引流、保留通道的作用，但造瘘管给患者带来术后切口疼痛，住院时间延长，早期活动易由于造瘘管的摩擦引出创面再次出血；对于只留双J管而不留肾造瘘管称为部分无管化，AL-Ba，adani等⑴报道121例PCNL术后留置双J管就能充分引流，并发症发生率9.9%。Istanbulluoglu等⑵对90例患者进行前瞻性研究，45例行完全不置管PCNL，45例行标准PCNL，2组术后出血及并发症发生率等方面比较差异无统计学意义，不置管PCNL能降低术后疼痛、减少术后镇痛药用量及缩短住院时间，认为功能正常的输尿管就是最好的引流管。我们对有选择性的病例开展部分无管化的PCNL，这部分病人因为没有造瘘管，术后疼痛明显减轻，均无需使用镇痛剂，而由于选择出血少的病人，造瘘口创面大血管损伤的可能性小，造瘘口的自然回缩穿刺孔更容易压迫止血，术后均未发现明显出血，从术后导尿管的颜色及术后彩超检查可以观察出；因没有造瘘管对肾实质创面进行摩擦，可鼓励病人早期下床活动，其舒适度明显改善，并可减少卧床的并发症，术后恢复正常活动的时间和住院天数明显缩短。

本组观察认为，对于有选择性的病人，进行经皮肾取石术后不留置肾造瘘管，并不增加术后出血及肾周血肿、肾周积液及发热，应该是安全的，在术后减轻病人切口疼痛、早期下床活动减少卧床并发症、缩短住院日及减少病人住院费用方面应该有明显优势，与国内国外报道相似[3-5]。由于本组病例入选条件较严，没有采用随机对照分组的研究，能否更广泛的采用此方法有待进一步的研究。

参考文献：

[1] AL-Ba，adani TH，Al-Kohlany KM， AL-Adini A，et al.Tubeless percrtaneous nephrolthotomy；the new gold standard.IntUrol Nephrol.2007，40：603 608

[2] Istanbulluoglu MO.Ozturk B，Gonen M，et al.Effectiveness of totally tubeless percutaneous nephyuolithotomy in selected patients： a prospective randomized study.Int Urol Nephrol，2009，41：216 219.

[3] R ana AM， Bhojwani JP，Junejo NN，et al. Tubeldss PCNL，with patient in supine position；procedure for all seasons with comprebensive technipue.J Urol，2008 ，71（4）；581-585

[4] Istanbulhuogiu MO，Gicek T. Oztuk B，et al. Percutaneous nephrolithotomy；results of hospitalization after percutaneous nephrolithotomy； results of univamable and multivariable moddls J Urol ，2011，77（2）：299-304

[5] 邹晓峰，刘佛林，袁源湖，等，不置肾造瘘管和常规微创经皮肾镜取石术的对照研究，临床泌尿外科杂志，2010，25（11）：354-355