针灸教育在临床路径中的实用性
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作者：舒适 钱小路 尤艳利 周爽 单位：第二军医大学中医系
针灸学是一门实践性、操作性很强的学科，针灸临床教学不仅是传授理论知识，更需要培养学生的临床思维和动手能力。目前，国内高等中医药院校的针灸临床教学多数沿袭西医传统的教学模式，以课程、教师和教材为中心，偏重于教授理论知识，不注重学生自学能力、知识应用及创新能力的培养，严重阻碍了实用型中医人才的成长。为进一步改善这种状况，借鉴国内外临床路径（clinicalpathway，CP）的理念和研究成果，我们尝试将临床路径的理念引入针灸临床教学之中，以进一步提高针灸临床教学的效果。
1临床路径的概念
临床路径（clinicalpathway，CP）指医院共同针对某种疾病的监测、治疗、康复和护理所制定的一项有严格顺序的、有准确时间要求的诊疗计划，是医院为服务对象（患者及家属）减少费用和有效保证高质量服务而实施的一种科学的服务与管理方法，是一种具有可计量性、标准化的单病种质量管理的临床诊疗规范。在美国、欧洲以及日本等发达国家医疗体系中，CP已经得到普遍的应用。其实施范围也逐步由单纯、简单病种向危重、复杂、疑难病种过渡，并且有了较成熟的效果评价方法。自1999年临床路径被引入我国以来，很多医院开展了试点和研究，这为临床路径在我国的广泛推广奠定了很好的基础。我国卫生部已于2009年12月启动临床路径管理试点工作，在2010年1月至2011年10月期间组织各试点医院实施临床路径工作。
2临床路径引入针灸临床教学中的意义
据1995年美国《内科医学年刊》报道，哈佛医学院等将CP与其他教学方法结合起来形成临床路径教学方法。此法显著提高实习医师临床动手能力、强化其在实施临床诊疗活动的同时注重成本效益的意识。他们将CP纳入教学计划，在讲课时将CP作为教学工具，探讨CP中有争议的临床环节，将CP与临床教学有机地结合起来。随着CP在国内医院中的应用日趋广泛和成熟，以CP为平台对实习学生组织教学方法引入国内医学临床教学过程势在必行。可以预见，将临床路径理念引入针灸临床教学将能取得满意效果，并可能进一步提高教学质量。针灸学是临床实践性、操作性很强的学科。不断强化学生临床动手能力和建立临床诊疗规范是针灸临床教*通讯作者学的重点所在。我们像引进其他先进管理和教育创新方法一样，把临床路径和临床教学相结合，在临床带教中应用临床路径。通过引入标准化、规范化和程序化的CP，有助于学生构建针灸治疗相应适应症整体诊疗思维能力，明确针灸临床诊疗步骤，提高学生的动手能力。同时也规范了带教老师的临床操作，减少由于每位临床医生的资历、水平、经验、针灸手法的偏好不同所造成的临床带教质量差异，进而改善针灸临床教学质量。标准化、规范化的临床路径教学模式使针灸临床带教更加有章可循，使教学目标和计划变得清晰明确。
3建立针灸临床路径教学模式
建立针灸临床路径教学模式是在针灸常见病症临床路径的平台基础上，结合临床疾病特点，设计详细的教学内容，并制订相应的教学步骤要求。
3.1设计详细的针灸CP教学内容针灸临床路径教学必须根据临床路径的日程进度来设定详细的教学内容和教学重点，每位带教老师都应该清楚何时该做哪些内容的讲解、示范和指导，学生对需要学习的内容也能做到心中有数，并能参与到针灸临床路径的诊断治疗的每一个阶段。这样针灸临床教学达到了可预见性、标准化、全面性和系统性。以针灸门诊治疗面瘫教学为例，第一阶段要求临床教学在帮助学生复习诊断学、神经内科学等相关知识的基础之上，结合对病史、症状、体征、辅助检查结果明确诊断，进而决定是否即时予以针灸治疗。这个过程一般为发病后第1周。第二阶段是在明确诊断的基础上，带教针灸治疗，注重针刺取穴、手法操作、方药选用等相关中医针灸基础知识掌握，并能够增强临床操作实践能力。这个过程一般为发病后1～3个月。第三阶段是预后判断和后期调养，时间为＞3个月。根据诊疗计划，我们在安排教学内容时特别注重了前后衔接的顺序性，增加了单位时间内信息传授量，有效规范了教学流程，加强了对临床教学内容和重要知识点的教授。
3.2制定针灸CP教学步骤要求CP教学目标在于最大限度的发挥学生临床学习的主观能动性，启发学生学习的兴趣，主动提出问题，并加以引导和对问题进行分析，着重提出问题的解决方法，而不是替代学生回答问题，由学生自身根据所提出的方法进行解答和评价。对于针灸临床带教来说，制定出每个疾病相应的CP教学要求是达到教学目标的保障。以脑血管意外（中风）的病房CP教学为例，教学步骤要求：①由带教教师预先向学生提供1份脑血管意外（中风）的CP文本（医师版），可根据CP中某些诊断、鉴别诊断和治疗的固定程序展开渐进式的提问，如：某床位病人发病时的临床表现是什么？现在处于哪阶段？主要与哪些疾病鉴别？他的头颅CT显示病变部位在哪？影像资料是否符合患者表现出来神经缺损症状？目前经典针灸疗法有哪些？应该如何选择针刺穴位和针刺手法？②实习生首先应尽快熟悉该病种的CP文本，然后查视病人，进行医患沟通。通过亲自询问病史、查体及辅助检查，掌握资料，增加感性认识；查阅教科书和参考书，将前期已学的基础和临床知识结合本病例融会贯通，围绕提出的问题准备发言提纲，并在此过程中养成独立思考的习惯。③按照临床路径，参与该患者的治疗过程。尽快完善的相关准备（头颅CT、MRI、TCD、颈动脉超声、三大常规、凝血时间、肝肾功能等），了解相关检查临床意义，然后将患者的临床特征及检查结果与事先准备的资料相结合。④病例讨论，由带教教师随机选1名学生对准备好的学习内容针对之前所提出的问题进行发言，小组的其他成员进行补充和纠正，不同的观点可以展开讨论。讨论过程中学员也可提出问题，允许学员再次深入病房向患者询问病史、查体。带教教师按照临床路径引导讨论的方向，紧紧围绕主题进行，并给予必要的帮助，引导学生如何应用所学的理论知识去分析所遇到的问题，将讨论引向深入。⑤最后由带教教师根据实习教学要求和实际讨论情况，对每一项设置问题进行总结发言，不仅要向实习生阐明问题的原因和结果，并且需要介绍一些新进展知识，避免填鸭式的长篇大论。⑥实习生随带教老师一起为患者进行治疗。
4小结
在临床实习和临床教学过程中，引导学生采用已制订的临床路径进行临床技能和思维的训练，使学生树立高质量医疗服务和最佳临床效果的实践意识。作为一种新的临床教学模式，临床路径理念引入针灸临床教学，对针灸临床教学和针灸人才培养无疑具有极其重要的作用与意义。