体验式培训在社区舒缓疗护护士上岗前的实践与效果
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摘 要 目的：探讨社区舒缓疗护护士上岗前实施体验式培训的效果。方法：采用目的抽样方法选择40名社区舒缓疗护护士，运用情景模拟、案例分享、总结体会、实践应用等理论与临床实践相结合的体验式培训，并使用自行设计的社区护士舒缓疗护知识调查问卷、人际反应指针问卷（IRI-C）分别于培训前、后对护士进行测评。结果：护士的舒缓疗护知识总分高于培训前，差异有统计学意义（P
关键词 体验式培训 社区护士 舒缓疗护
中图分类号：R48 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）22-0010-04
Practice and effect of the experiential-based pre-post training about palliative treatment and care for the community nurses
LIU Yingyan1， MING Xing2， YANG Min1， ZHU Boqin1， JIANG Shenzhen1， LI Ning1， JIANG Changying3， MEI Jiuhong1（1.Yingbo Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200125， China； 2. The International Institute of Medical Technology of Sanda University， Shanghai 201209， China； 3. South Ferry Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200125， China）
ABSTRACT Objective： To explore the effect of the experiential-based pre-post training about palliative treatment and care for the community nurses. Methods： With the purposive sampling method， 40 community palliative nurses were chosen and given the experience-based training combined with theory and clinical practice such as the application of scenario simulation， case sharing， summing up experience and practical application. The self designed questionnaire of community nurses’ knowledge about palliative care and the interpersonal reactivity index questionnaire were used to evaluate the effects of the training for nurses before and after the training， respectively. Results： The total score of hospice care knowledge of the nurses was higher after training than that before training（P
KEY WORDS experiential-based training； community nurse； palliative care
舒缓疗护是随着临终关怀运动逐渐产生和发展起来的一种全新护理方式[1]。研究显示[2]，我国护理人员对舒缓疗护的理念、原则及内容认识不足，缺少必要的知识和技能储备。2012年上海市开展了舒缓疗护服务实事项目[3]，在全市17个区、县社区卫生服务机构试点舒缓疗护服务，2014年又增加了舒缓疗护病床1 000张，虽然从床位数量上有了飞跃式发展，但舒缓疗护服务的质量才是决定该项目能否顺利推进和发展的关键。
社区护士作为舒缓疗护的服务主体，面临着巨大的挑战，提高社区护士舒缓疗护理论知识与适宜技术的培训迫在眉睫。体验式教学是通过情景创设、实际操作、体验感悟为过程的教学方法，可以激发、调整、升华学生知、情、意、行等方面的素质与潜能，是对“体验”的重视[4]。本研究采用体验式培训对40名社区护士进行舒缓疗护知识、技能及共情能力的培训，取得了较好效果，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
采取目的抽样方法，于2015年1月至7月自上海市浦东新区14家试点舒缓疗护的社区卫生服务中心共594名护士中，选取40名作为研究对象开展培训。40名社区护士均为女性，平均年龄（35.55±5.45）岁，35岁及以下20名（50.0%）；其中本科护士25名（62.5%）；主管护师25名（62.5%）；平均护龄（16.03±6.06）年，其中年资11～20年的27名（67.5%）；已婚者35名（87.5%）；有者4名（10.0%）。
1.2 培训方法
1.2.1 培训方案构建
本研究通过系统文献分析，在结合临床实践经验及案例的基础上，仔细研读《上海市社区舒缓疗护（临终关怀）工作规范》[5]，该方案修订稿形成后进行专家认证最终定稿。其内容涵盖身体、心理、社会、灵性4个方面，其中，灵性是使包括生理、心理、社会在内的生命得以统一的力量，根据个人不同信仰，它可以含有或不含有宗教成分[6]。
培训的理论教学内容包括舒缓疗护概论、躯体症状护理、患者心理护理、灵性关怀技巧、家属哀伤辅导、护理书写规范、品管理、疼痛评估。实践教学内容包括个案管理计划、护理病例书写、患者心理疏导、家属哀伤辅导、尸体料理规范、沐浴床、洗头机的使用。
1.2.2 培训方式
该培训共70学时，每学时45 min，包括理论与实践教学2部分。理论教学安排30学时，实践教学安排40学时。
1）理论情景模拟体验
所有理论课程讲授以案例导入的方式展开，案例均来源于临床，涵盖患者入院评估、诊断、护理、患者离世前、后对家属的哀伤辅导，以视频、照片及文字形式呈现，涉及到关键知识点时会预设问题。授课结束后预留10 min让学员进行思考，然后进入情景模拟体验阶段，即请学员分组轮流扮演医生、护士、患者、家属等角色。
扮演患者的学员尽可能再现癌症患者躯体疼痛失能、听力、视力有障碍时的表现，面临死亡时的恐惧、不舍及表达未了心愿时的状态；扮演护士者尽可能真实体现照护者的照护方法，重点回答教师在案例展开时提到的问题；扮演家属者尽可能再现面临家人进入临终状态时的无助、担忧、心痛以及对于医护人员的期许。小组学员完成角色扮演后，其他小组学员就其表现、特别就护士进行照护的方法进行点评并分享其感受和观察结果，最后由授课教师进行总结、归纳，以帮助学员进行反思、总结。
2）实践病房跟师学习
实践教学阶段安排学员到舒缓疗护病房跟师学习，根据培训方案先由教师讲解规范要求并亲自示范，选择目标患者及家属。随后学员分组到患者床边进行护理实践体验，将所学理论知识和技能在实践中得到再认识与提高，通过沟通、交流切实感受不同患者及家属的躯体与心理痛苦，以此发现护理问题制定相应措施，完成护理个案照护计划及各项书写要求。每位学员在护理实践后进行反思总结及小组互评、点评。
1.2.3 评价工具
①一般资料调查问表：采用自设问卷，包括性别、年龄、学历、职称、护龄、婚姻状况、等。②社区护士舒缓疗护知识调查问卷：由研究者自行设计，内容包括4个纬度、45个条目，其中舒缓疗护概述11题、临终者躯体症状与护理15题、临终者心理护理与灵性关怀技巧9题、家属哀伤期心理护理10题。每项内容选项为：对、错、不清楚，正向题分别赋值为1、0、0，反向题赋值0、1、0分。每项得分相加求和，得分越高表示知识掌握情况越好。采用得分率对结果进行统计，得分率=（实际得分/可能最高得分）*100%。经5位专家对问卷内容进行评定，问卷的内容效度（CVI）为0.893。40位护士问卷测评后内部一致性Cronbach a为0.792。问卷信、效度在可接受范围。③人际反应指针问卷（Interpersonal Reactivity index，IRI-C）：该量表由台湾地区学者吴静吉等[7]于1987年依据Davis的人际反应指标修订，已经作为共情能力评估量表广泛应用于中国人群[8]。量表共包含4个维度（同情关怀、观点取代、幻想力、身心忧急）、22个条目，总分在0～110分之间，总分越高说明共情能力越强。量表的内部一致性系数介于0.53～0.78间，重测信度介于0.56～0.82之间。采用李克特5级评分法，由“不恰当”至“很恰当”，分别赋予0～4的分值，反向题则相反进行计分。
1.2.4 资料收集
调查问卷由项目组成员逐一向研究对象解释条目内容，说明填写要求，当场填写并收回。发放问卷40份，回收有效问卷40份，问卷有效回收率为100.0%。
1.3 统计学分析
采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，描述性分析采用均数±标准差，组间比较采用LSD-t检验。P
2 结果
2.1 干预前、后护士舒缓疗护知识得分
干预前、后比较发现，社区护士的舒缓疗护知识总分差异有统计学意义（P
2.2 干预前、后人际反应指标比较
干预前、后比较发现，社区护士的人际反应总分较干预前，差异有统计学意义（P
3 讨论
3.1 体验式培训可有效提升护士的知识水平与共情能力
2013年，何静等[9]通过对上海市6所社区卫生服务中心211名护士调查后发现，仅19.0%的护士对舒缓疗护知识掌握情况达到良好，其余被调查者对知识掌握的程度仅处于中等或中、下等水平。然而，良好的掌握舒缓疗护知识是护士开展服务的基础。本研究结果显示，采用体验式培训方法前、后，护士的舒缓疗护知识与共情能力差异有统计学意义（P
3.2 体验式培训可有效提升护士心理和灵性照护知识水平
舒缓照护的核心理念是整体护理，整体护理强调生理、心理、社会、灵性各层面的整合，其目标是满足患者各层面需求，以达到身-心-灵和谐，肯定生命的价值和意义[12]，而心理和灵性照护是舒缓照护的一个核心组成部分[13]。
本研究结果显示，心理护理与灵性关怀知识维度得分在培训前、后的差异有统计学意义（P
3.3 进一步探索提升护士躯体症状护理知识水平的有效培训方法
舒缓疗护适用于对各种康复性治疗无效的患者，最首要的问题就是镇痛及缓解患者的各种不适症状[15]。护士作为和患者接触最多、最直接的医疗服务人员，被视为症状管理最主要的参与者。王京娥等[16]于2012年调查98名从事癌痛治疗的医护人员，结果显示社区医护人员对于WHO倡导的癌症三阶梯止痛指导原则的知晓率很低。王晓庆等[17]也指出医护人员的癌痛、镇痛知识缺乏，混淆了止痛药物成瘾性、耐药性和依赖性的概念，同时忽略了对患者癌痛的控制。由此可见，提升舒缓疗护护士的疼痛控制等躯体症状护理知识水平对提升临终患者的生命质量而言是关键所在。
本次使用体验式培训方法对于改善患者的躯体症状控制知识没有显示出效果。分析其原因可能是单纯采用情景体验、案例讨论和小组交流的方法对于躯体症状护理技能的掌握可能有一定效果，但对于理论知识的掌握则更适合用直接讲授和技能示教的方式。因此，建议采用多种方法相结合的培训，以期达到更好的效果。
3.4 研究行之有效的哀伤知识辅导方法
哀伤辅导指协助哀伤者在合理时间内引发正常的悲伤，并健康地完成悲伤任务，以增进重新开始正常生活的能力。国内哀伤辅导的发展与舒缓疗护的兴起与发展有着密不可分的关系，哀伤辅导属于舒缓疗护服务的一部分[18]。当疾病发展到终末期，患者不得不面临死亡，其亲人也将承受身体和精神的双重压力，此时哀伤辅导显得尤为重要，而国内哀伤辅导发展较为缓慢。护士作为与患者接触最多的医务工作者，在哀伤辅导中起着重要的作用。而对于哀伤相关知识的掌握是较好参与此服务的关键和基础。本研究采用的体验式培训方法并未在提升哀伤服务知识水平上显效，提示该培训方法尚存在不足，需进一步探索行之有效的方法，以真正达到舒缓疗护服务的目的。
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