粗隆间骨折的手术治疗

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粗隆间骨折是骨科常见病和多发病，多有骨质疏松基础，随着老龄社会的到来，其治疗越发显得重要，通过牵引等非手术治疗的方法，容易因长期卧床引起坠积性肺炎、褥疮、下肢静脉血栓形成、尿路感染、尿路结石等严重并发症，甚至危及生命，手术治疗目前已成大势所趋，近10余年来，内固定器械的改进，使粗隆间骨折的治疗有了革命性的进步。

作者自2002年5月～2008年10月，采用带锁伽马钉、转子固定髓内钉、DHS、DCS、股骨近端锁定钢板患者94例，获得满意效果，现总结报告如下。

资料与方法

2002年5月～2008年10月采用带锁伽马钉、转子固定髓内钉、DHS、DCS、股骨近端锁定钢板患者94例，男28例，女66例；年龄20～92岁，平均71.73岁；左侧53例，右侧40例，双侧1例；受伤至手术时间4～15天，平均7.4天；基础病多有骨质疏松，糖尿病25例，脑血管病后遗偏瘫20例；AO分类，A1型21例，A2型60例，A3型13例。

手术方法(以DHS为例)：硬膜外麻醉，患者仰卧于手术台上，患髋垫高。常规消毒铺巾，切口采用患侧大腿中上段纵形切口，切开皮肤、皮下、阔筋膜张肌、股外侧肌，剥离骨膜，显露股骨粗隆及股骨中上段，患侧下肢轻度外展、内旋位对抗牵引。

“c”形臂下透视，骨折复位满意后，钻入2～3枚克氏针。我们认为直径3mm的克氏针最为方便，选择经过“c”形臂透视正、轴位位置理想的克氏针，套入环钻，以克氏针为导针进行钻孔、攻丝，严重骨质疏松者可不攻丝，旋入合适的滑动螺钉，安放角钢板及固定螺丝，先上钢板远侧螺钉，至此方可解除牵引，再上其余螺钉。

小转子分离的用拉力螺钉固定，严重骨质疏松者，在滑动螺钉钉道内注入骨水泥，手术结束前用“c”型臂透视，证实无误后，清点器械，冲洗，止血，放引流管，关闭创口。

全部病例术前30分静滴抗生素，术后2～3天拔除引流管，术后12～14天拆线。术前及术后皮下注射低分子肝素钙10～14天，预防下肢静脉血栓形成。

平均住院20.1天。平均下床活动时间为术后45天，下床至骨折愈合前，要在腋杖保护下部分负重活动。25例合并糖尿病患者术前使用胰岛素，将血糖控制在11.3mmol/L以下，保持轻度高血糖状态。

1例78岁男性患者，术后反复出现股前区肌肉血肿，经全面检查仅TT延长，停用低分子肝素钙后，发作间隔时间延长，6周后痊愈。结果

本组94例，结果优82例，良8例，差4例，优良率95.7％。

讨论

粗隆间骨折最常见的并发症是髋内翻，髋钉的拔出、内切出、顶出。

股骨转子间骨折的治疗关键为：①解剖复位；②确切内固定；③保护血液供应也十分重要；④小转子作为股骨近端内侧弓的一部分，影响股骨转子部位的稳定性，但也不是惟一的因素。在保护血供和恢复机械稳定性之间作选择，我们的选择是前者。⑤稳定性如何保证?在骨折愈合之前限制其负重行走就是解决方法，如果小转子骨折块有较大移位，后内侧有明显皮质骨缺损，骨折的几何形状表明复位后有潜在的不稳定。股骨距与股骨上段和三束骨小梁构成了一个合理的负重系统，有加强股骨颈基底部的作用，在股骨上段的承载中具有特殊意义，故重建股骨距十分重要。

骨折复位不良、骨折不稳定是造成内固定失效的重要原因，手术的过程不仅仅是打人内固定的过程，更重要的是在保护骨折部位血供的前提下，纠正骨折的移位，恢复其稳定结构的过程。

由于钢板偏心固定的特点，钢板对侧的骨皮质完整性尤为重要，术后无保护负重和股骨内侧骨皮质粉碎或缺损是股骨钢板内固定失败的最主要原因。

任何内固定器材都不是十全十美的，针对DHS的缺陷，许多同道推荐使用髓内固定系统来固定不稳定的股骨转子间骨折。

与DHS相比，内固定失效并没有增加。这可能与髓内钉在髓腔内的中心固定作用有关，此时髋关节的载荷通过髓内钉传递，而不经过股骨内侧的小转子。但髓内固定是否就会取代髓外固定?经过回顾研究，发现髓腔内外固定方式在骨折愈合、手术时间、手术出血量和并发症等方面没有显著差异。

股骨小转子位于髋关节的后内侧，在切开手术时暴露困难，如果该区域的骨折呈粉碎状，拉力螺钉的固定也有困难，这时要确切复位并固定小转子，须作较大范围的剥离，影响骨折部位的血供。对于这一难题。有资料认为不必复位股骨小转子，但前提是内固定必需足够坚强。

根据随访，小转子未固定的病例并未出现髋内翻畸形。手术失败的相关因素，认为骨折的稳定性和患者的骨质疏松状况是主要因素。

DHS广泛用于粗隆间骨折，最常见的并发症依然是髋内翻，髋钉的拔出、内切出、顶出。我认为DHS角度丢失的原因和小转子没有固定和负重过早有关，为此，提供一些资料供大家参考。除了放置在股骨颈中央或稍偏下位置，还要有足够的深度以及复位质量，对骨折愈合有重要影响。