额叶脑挫裂伤诊治体会

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[摘要]目的：探讨额部脑挫裂伤的临床特点、手术时机选择及治疗。方法：回顾性分析2004-2006年33例额部脑挫裂伤临床资料。结果：随访半年，根据格拉斯哥预后评分标准(COS)：康复良好24例(72.73％)，中度残废6例(18.18％)，重度残废2例(6.06％)，死亡1例(3.03％)。结论：应重视患者病情变化、复查头颅CT、掌握其较独特的手术时机，不可仅以意识是否丧失或中线移位或血肿量的多少来确定手术指征，采用适当的手术方式是获得良好预后的关键。

[关键词]额部；脑挫裂伤；手术时机；治疗

[中图分类号]R651，1+5

[文献标识码]C

[文章编号]1674-4721(2009)03(b)-178-01

额部脑挫裂伤由于其所处的解剖位置与毗邻关系，在临床上有较为特殊的临床特点，常可继发脑肿胀、缺血、水肿及血肿形成，是颅脑外伤病情恶化的主要原因，其发展过程似缓实急，易被忽视，一旦引发瀑布式的病理生理级联反应，可造成广泛的神经细胞凋亡和坏死，易致难以遏制的进行性颅内高压及脑疝形成。严重水肿的原因可能与前额叶底部血管受到大脑镰的卡压有关，笔者就我院在2004～2008年间所收治的33例额部脑挫裂伤对其临床诊治进行分析。

1临床资料

1.1一般资料

本组患者男性20例，女性13例。年龄17～68岁，受伤至入院时间为1～24 h，平均5 h。

1.2受伤情况

车祸24例，高处坠落伤6例，打击伤3例，其中对冲伤所致23例。

1.3临床表现

昏迷10例，嗜睡16例，意识清楚7例。入院时CCS评分8分以下(包括8分)4例，其中6分1例，9～12分5例，13～15分24例。入院时一侧瞳孔散大3例，双侧瞳孔散大1例，其中合并脑脊液鼻漏1例。

2治疗

除1例突发呼吸停止，失去手术机会外，有22例行开颅去骨瓣减压、脑挫裂伤灶及血肿清除术或额叶部分切除术。其中8例术前已有瞳孔变化者，在减压术前紧急行侧脑室穿刺外引流术。术后进行保持呼吸道通畅、加强颅内压监测、控制颅内压及控制代谢紊乱等治疗。

3结果

随访半年，根据GOS：康复良好24例(72.73％)，中度残废6例(18.18％)，重度残废2例(6.06％)，死亡1例(3.03％)。其中，术前8例有瞳孔变化者突然死亡1例，失去手术机会，术后无死亡，植物生存1例。死亡原因：脑干功能衰竭。

4讨论

4.1应用解剖

前颅窝底部与中、后颅窝相比，它具有明显的骨性隆起，如鸡冠、前床突、鞍背嗅沟等。额叶与颅底结构连接组织又较少，故移动度相对较大。且额底的硬脑膜与该处的骨组织连接紧密。因此，即使有轻微的骨折，也易导致脑脊液鼻漏或视神经损伤。

4.2临床特点

通过总结，本组病例有以下临床特点：①头痛呈进行性加重，呋塞米、甘露醇等脱水药物仅能暂时缓解。②突发病情恶化。由意识清楚迅速出现意识丧失，有些甚至并发双瞳孔散大，光反射消失，继而呼吸改变，由双瞳孔散大至呼吸改变的时间较为短暂。③神经系统检查除颈部有抵抗外均无其他阳性体征，甚至于意识变化前也无定位体征。

4.3手术时机选择

我们体会，动态观察病情变化应参考以下因素，随时把握手术时机，CT出现下列4项指标之一：①脑室前角受压，两侧前额角之间的夹角>120°，或单侧脑室前角受压消失。伴或不伴中线移位；②缺血、水肿范围进行性扩大；③鞍上池、环池有缩小趋势；④出现血肿形成或扩大，或合并其他部位血肿。GCS呈进行性下降，或虽无明显下降，但长时间脱水治疗无改善，或在1 h内GCS下降>3分者。颅内压(ICP)监测持续>25 mmHg，或呈波动上升者。另外，瞳孔的观察常是神经外科重要的临床指标，但我们感到对于前额底脑挫裂伤患者，若仅强调对瞳孔的观察，可能丧失最佳的手术时机。因为相对于颞叶损伤所导致的瞳孔变化，前颅底脑损伤对动眼神经的影响缓慢、分散，影响的变化相对小，所导致的瞳孔变化可能相对不明显；或因前颅底脑损伤及继发性弥漫性脑肿胀等导致两侧瞳孔变化的差异性不大。

总之，对冲性双侧额叶损伤病理生理机制较复杂，临床表现多变，常出现短时间内瞳孔散大、呼吸停止，病死率高。我们认为重视病情变化、动态复查头颅CT、掌握其较独特的手术时机、采用适当的手术方式是获得良好预后的关键。