连续股神经阻滞联合硬膜外麻醉在老年患者全膝关节置换术中的临床研究*

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【摘要】 目的：探讨连续股神经阻滞（CFNB）联合硬膜外吗啡镇痛在老年患者全膝关节置换术（TKA）中的应用效果。方法：抽选2010年3月-2015年4月本院收治的86例行单侧TKA术的患者，随机分为对照组（n=43，予以CFNB麻醉镇痛）和观察组（n=43，予以CFNB复合硬膜外吗啡镇痛），比较两组患者术后不同时点静息状态、运动锻炼时VAS评分、肌力评分、镇静满意度及膝关节弯曲度；观察两组术后24 h应激反应指标及不良反应的差异。结果：观察组术后24、48、72 h静息状态及运动锻炼时VAS评分均明显低于对照组（P

【关键词】 镇痛效果； 肌力评分； 连续股神经阻滞

全膝关节置换术（TKA）是治疗中老年严重膝关节疾病、改善膝关节功能、纠正关节病变的主要手段，远期疗效良好[1]。TKA术后早期需及早进行手术侧肢体功能锻炼，以最低限度的降低关节粘连、改善患者关节囊挛缩以及肌肉萎缩。完善的术后镇痛对老年患者生理应激干扰小、不良反应少，对患者术后康复锻炼具有重要意义。随着近年来便携式超声仪在临床上的广泛应用，连续股神经阻滞（CFNB）已成为TKA临床术后镇痛的常用方法[2-4]。但单纯CFNB常不能完全有效抑制疼痛，特别是早期功能锻炼时的重度疼痛，从而影响患者手术侧肢体康复训练效果[5]。本研究探讨CFNB联合硬膜外麻醉镇痛用于老年TKA术后镇痛的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽选2010年3月-2015年4月本院收治的86例行单侧TKA术的患者，ASAⅡ或Ⅲ级，排除标准：局麻或者是阿片类药物过敏史者；穿刺部位存在感染者；不能理解疼痛VAS评分者；有神经系统疾病者；腰-硬麻醉失败者；有重大心血管、免疫系统疾病者；肝肾以及凝血功能障碍者。将患者随机分为对照组（n=43）和观察组（n=43），对照组：男22例，女21例，年龄60～76岁，平均（69.5±8.7）岁，体重50～80 kg，骨性关节炎22例，类风湿关节炎18例，结核性关节炎3例。观察组：男25例，女18例，年龄61～78岁，平均（68.8±8.6）岁，体重50～81 kg，骨性关节炎20例，类风湿关节炎20例，结核性关节炎3例。两组患者在性别、体重、年龄、基础疾病等一般资料上比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 两组均实施L3～4椎间隙腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔给予10～12 mg布比卡因（等比重液），麻醉平面在T10以下。缝合切口时，观察组经硬膜外导管注入0.1%吗啡2 mL，对照组经硬膜外导管注入生理盐水2 mL，然后两组再注入生理盐水1 mL用以冲洗导管内残留药液。

1.2.2 超声引导下CFNB 术毕，严格遵循无菌操作，两组患者在超声引导下在腹股沟韧带下方2 cm的位置，采用16G的静脉注射套管针，实施平面内股神经穿刺（由外向内侧），从后方接近两组患者的股神经，回吸查看液体无血后注入少量生理盐水，若在髂筋膜深处观察存在股神经周围扩散情况，即注入负荷量15 mL剂量的0.2%罗哌卡因，经“水分离”技术扩大包绕股神经在内的周围间隙；然后置入硬膜外导管（距离股神经周围1～2 cm），再次经硬膜外导管注入10 mL剂量的0.2%罗哌卡因，如仍在神经周围观察到扩散情况，然后可实施导管固定，否则调整导管，观察到扩散满意情况后再次进行消毒，透明膜固定（以便了解穿刺点漏液、感染情况）。

1.2.3 康复镇痛 两组患者均实施电子镇痛泵，药物配方，采用0.2%罗哌卡因，5 mL/h，单次追加5 mL，锁定30 min持续输注镇痛直至术后48 h，拔管前再注入15 mL剂量的0.2%罗哌卡因。

1.3 观察指标 （1）疼痛评分：随访并记录患者术后24、48、72 h静息状态及运动锻炼时VAS评分，0分为无痛，10分为剧痛。（2）肌力评分：随访记录患者术术后24、48、72 h股四头肌肌力：0分完全瘫痪，1分表示患者可收缩，2分表示患者不能抗重力，3分表示患者抗重力不抗阻力，4分表示患者可抗弱阻力，5分表示患者肌力正常。（3）采用Ramssay评分判断患者术后24、48、72 h镇静程度：1分为患者不安静、烦躁，2分为患者安静合作，3分为患者嗜睡但是能听从指令，4分为患者处于睡眠状态、但是可唤醒，5分为患者处于不易唤醒状态，6分为处于深睡状态、不可唤醒[6]。根据评分判断镇静满意度：1分为镇静不足，2～4分为满意，5～6分为过度。（4）膝关节弯曲度：股骨延长线与胫骨夹角，达90°为患者膝关节功能恢复目标值。（5）比较两组术后24 h应激反应指标，包括空腹血糖、血清皮质醇、C反应蛋白（CRP）及白细胞计数（WBC）。（6）比较两组术后不良反应发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以（%）表示，比较采用 字2检验，以P

2 结果

2.1 两组不同时点VAS评分及膝关节弯曲度的比较 观察组术后24、48、72 h静息状态及运动锻炼时VAS评分明显低于对照组（P

2.2 两组不同时点肌力评分比较 观察组术后24、48、72 h肌力评分均明显高于对照组（P

2.3 两组不同时点镇静满意度比较 两组术后24、48、72 h镇静程度均可，比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.4 两组术后24 h应激反应指标比较 观察组术后24 h血糖、CRP、WBC、皮质醇水平等应激反应指标均低于对照组（P

2.5 两组不良反应比较 两组术后均未出现恶心呕吐、嗜睡、尿潴留、患肢感觉障碍等不良反应，观察组6例有轻度皮肤瘙痒，但均可耐受。

3 讨论

老年患者由于重要脏器功能减退，同时还常并发多种慢性基础疾病，导致其机体代偿能力下降。膝关节是人体一个较为复杂的关节，其神经、滑膜及血管及其丰富，手术后易出现剧烈疼痛。全膝关节置换术后（TKA）早期进行功能锻炼能够有效防止术后关节粘连，有利于关节功能及早康复，是TKA手术成功的一个重要环节[7-8]。而TKA术后疼痛多少由于手术组织创伤所致，多数患者术后早期由于切口疼痛而不愿及早进行功能锻炼，因此，术后镇痛对TKA患者及早进行主动锻炼具有重要作用。

随着现代医疗水平的不断发展，超声引导下连续股神经阻滞（CFNB）的麻醉镇痛优势已被临床实践广泛证明[9]。在超声引导下，可对穿刺针头与目标神经及周围组织生理解剖关系、行进路线以及局麻药物扩散状态进行实时观察，保证整个麻醉操作过程安全、可控，并可在患者麻醉状态下进行，无需患者配合说出异感，大大缩短了整个麻醉手术的操作时间，在提高麻醉镇痛阻滞成功率的同时，还降低了局麻药物使用剂量，减轻了药物毒性。

膝关节神经除了受到股神经支配外，闭孔、坐骨以及股外侧皮神经均可支配膝关节，TKA术后单纯实施CFNB麻醉镇痛时关节后外侧仍有强烈的疼痛感以及酸胀不适，影响患者的睡眠质量和关节功能康复。对此，临床上多予以阿片类药物、非甾体类抗炎药口服或者是连续硬膜外静注等弥补CFNB麻醉镇痛的不足[10-12]。单次硬膜外吗啡麻醉是临床常用的一种镇痛手段，镇痛可长达24 h，降低患者术后早期疼痛感[13]。本研究予以CFNB联合硬膜外吗啡麻醉镇痛，结果表明，观察组患者TKA术后疼痛评分明显降低，肌力评分、膝关节弯曲度高于对照组（P

另外，机体受到疼痛刺激时会出现一系强烈的应激反应，包括血糖、WBC、皮质醇水平升高，炎性因子释放等，不利于患者术后恢复[15-18]。合理的镇痛方式有助于抑制患者机体的急性应激反应，抑制炎性因子释放[19-22]。本研究观察组术后血糖、CRP、WBC、皮质醇水平均均明显低于对照组。由此可见，硬膜外吗啡麻醉镇痛和CFNB联合降低了疼痛应激刺激及炎症反应，抑制了患者的疼痛敏化。

综上所述，CFNB联合硬膜外吗啡麻醉用于老年患者TKA术后镇痛，对下肢肌力影响轻微，镇痛效果佳，应激反应及不良反应发生率低。

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（收稿日期：2016-05-06） （本文编辑：蔡元元）