浅谈肺源性哮喘的临床鉴别诊断与治疗

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【中图分类号】 R254【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2011)04－0234－02

【摘要】肺源性哮喘和心源性哮喘是我们在临床中经常碰到的两种疾病，我们必须能初步鉴别它们，才能针对不同病因采取有效的治疗方法。肺源性哮喘多包括：①支气管哮喘、②喘息性慢性支气管炎、③各种原因导致的支气管管腔狭窄，它与心源性哮喘不同，以下我就谈谈我对这两种疾病的鉴别诊断和治疗。

1 肺源性哮喘的诊断

1.1 支气管哮喘 是一种过敏性疾病，有一定的家族遗传性，多数病人容易在春天或秋冬发作，夏季则多缓解或减轻。此病多见于儿童和青少年，此类人群占整个哮喘病人中的30%以上。它的典型临床表现是：发作前常有咳嗽、胸闷或连续喷嚏等先兆症状，随即迅速出现以呼气性呼吸困难为特征的喘息，此时患者多被迫处于坐位，两手前撑，两肩耸起，额部冷汗，非常痛苦。双肺可闻及大量哮鸣音，心电图可有一过性肺型P波，超声心动图及胸片多正常。

1.2 喘息性慢性支气管炎 是慢性支气管炎中的一型，发作时的临床表现与支气管哮喘发作期相似。主要的不同点是本病多见于老年人或中年人，儿童期较少。患者多有吸烟史，它的首发症状为咳嗽、咯痰,且咳嗽频繁痰量多,可持续多年,尤以冬季为重,且较哮喘更为突出,往往迁延不愈,且其喘息为继发症状,持续较久,一般平喘药疗效较差,与哮喘的喘息发作具有阵发性或可逆性的特点不同。所以，要想预防此类疾病，首先必需加强锻炼，增强体质，提高免疫功能，控制感染。

1.3 各种原因导致的支气管管腔狭窄 如慢性支气管炎并发急性感染，或支气管肺癌时肿瘤生长在气管隆突部，引起双侧支气管不完全阻塞等，也可以引起与哮喘发作状态相似的表现。所以，该病应首先解除气道阻塞症状。

2 心源性哮喘

是由于左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘，多见于老年人。其发作时的临床表现可与支气管哮喘相似。但心源性哮喘既往有高血压或心脏病病史，哮喘时除伴有频繁咳嗽、哮鸣音外,常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰,并有典型的肺底湿性罗音或伴心律失常和心音异常等。胸部X线示心影可能扩大,二尖瓣狭窄的患者,左心耳经常扩大。肺部有肺水肿征象,血管阴影模糊。由于肺水肿,叶间隔变阔,叶间隔线可下移至基底肺心脏扩大。它的特点是：①容易在夜间发作。往往表现在夜间睡眠中突然因发憋醒来，被迫坐起。其中，轻者常于端坐数分钟后自行缓解，重者则可在一夜之间反复发作数次。一般认为，是因为夜间迷走神经的紧张度增高，以致支气管平滑肌紧张使管腔变窄，容易引起缺氧或使缺氧加重之故。②端坐后可以使哮喘缓解。这是由于平卧时从周身回流到心脏的血量增多，使心脏的负荷增加，而端坐时上半身和肺部的血液一部分转移到腹腔脏器和下肢，以使回心的血量减少和肺淤血的程度减轻。一般端坐较卧位时的肺活量可以增加10%～30%。通常此病的治疗以纠正血流动力学异常，缓解症状，提高运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率为目的。

通过以上这些特点，我们可以从中了解到这两种哮喘在治疗中存在的相同点与不同点：

2.1 相同点 ①纠正缺氧：保持呼吸道通畅，必要时上呼吸机机械通气。②改善静脉回流：病人应取半卧位或端坐位,两腿下垂以改善肺活量和减少静脉回流。③茶碱类：具有扩张支气管作用,还具有抗炎作用它的平喘效果显著，是临床上首选药之一，目前使用的有氨茶碱、喘定、定喘止咳片及茶碱缓释片、控释片剂，长效控释剂等。临床上哮喘发作时多以氨茶碱静脉点滴或静推。对于无法在短时间内鉴别该两中哮喘时，可首选氨茶碱静滴以缓解症状。④糖皮质激素：它是目前治疗中最为有效的药物，主要作用于靶细胞，它能够能过抑制气管炎症而有效地控制哮喘症状。临床上除了地塞米松外最常用的是倍他米松的气雾剂，临床上心源性哮喘急性发作时多用地塞米松静推。

2.2 不同点 肺源性哮喘还常用：①β2受体激动剂：短效β2受体激动剂如沙丁胺醇、特布他林等仍是最常用、最有效的平喘药，它具有亲水性，能直接作用于细胞膜上的β2受体，起效快，但不能有效穿过胞膜，故作用短暂。但近年来加用长效β2受体激动剂后不仅可明显改善症状，而且特别是对于夜间症状，疗效优于激素剂量加倍。在长程治疗中，也未见支气管扩张作用耐受的现象。②白三稀拮抗剂(LT)：它是近几年来研究发现治疗支气管哮喘的一种新型药物。临床应用的LT拮抗剂主要为其受体拮抗剂扎鲁斯特和孟鲁斯特，二者可有效控制症状。主要通过改善肺功能，与吸入皮质激素的协同作用，减少后者的用量，特别适用于运动性哮喘和阿司匹林诱发哮喘，口服每日1～2次，使用方便，但价格较昂贵，所以在县级和乡镇医院运用较少。③利多卡因：它能显著地抑制中-重度支气管哮喘由P物质激发所致的FEV1下降，但它的机制尚未明确，目前正在探讨当中。④M受体阻滞剂：它在治疗支气管哮喘中已有悠久的历史，主要作用于抑制气管平滑肌内迷走神经的运动能神经元所释放的乙酰胆碱而起平喘作用，特别是新近研制的M1、M3受体阻滞剂如溴化阿托品克服了以前该类药所引起的口干、痰液粘稠、中枢神经系统兴奋等副作用。⑤抗过敏药物：主要治疗I型变态反应引起的中度支气管哮喘，并且有预防作用，临床上常使用的有色甘酸二钠等。⑥环孢素A：它为一种真菌的多肽产物，通过干扰T淋巴细胞的信息传递通道而抑制其功能，并对肥大细胞，嗜碱粒细胞，嗜酸粒细胞，单核-巨噬细胞及中性粒细胞等免疫效应细胞具有较强的抑制作用，因此近几年来用于治疗支气管哮喘，效果良好。⑦氨甲喋呤：是一种抗肿瘤药物，具有免疫抑制作用，但作用机制不明，临床主要应用小剂量，来降低毒性。⑧秋水仙碱：具有抗炎作用，可抑制肥大细胞释放组胺，并促使其释放前列腺素E，还可抑制嗜碱性粒细胞释放白三烯和白细胞介素1，对于支气管哮喘患者功能受损的抑制性T细胞，尚可促使其功能得到恢复。⑨大剂量免疫球蛋白：能提高支气管哮喘患者体内常见的一种或数种IgG亚型血清含量，补充外源性IgG，有助于提高抵抗力，减少呼吸道感染次数。临床上需静脉大剂量输入免疫球蛋白，才有效果。⑩硫酸镁：可直接舒张平滑肌，早在19世纪30年代就有用于治疗急性支气管哮喘发作，但它对已接受常规药物治疗的慢性患者无效，仅对急性、重度患者有效。然而，对此类药物在临床中的使用，医学界还处于研究探讨阶段，尚未作出科学结论，故仅作为辅助用药。B11白细胞介素（ⅠL-10）：近年来研究发现ⅠL-10不仅可抑制TH0、TH1、TH2细胞分泌的细胞因子，还有抑制巨噬细胞，T细胞和NK细胞的功能，具有多向免疫调节活性。虽然目前尚未见太多关于ⅠL-10治疗支气管哮喘临床报道，但研究表明，ⅠL-10在治疗支气管哮喘有良好的前景。B12基因治疗：是指运用DNA重组技术，设法修复或调节细胞中有缺陷的基因，使细胞恢复正常功能，以达到治疗支气管哮喘的目的。它的对象主要为激素抵抗型和激素依赖型哮喘或难治性重症哮喘。

总之无论是肺源性哮喘还是心源性哮喘，两者虽然存在众多不同，但在治疗过程中均应首先找到诱发因素，将其消除才能更好地预防和治疗哮喘的发作。

参考文献

［1］ 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组［J］.支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗、疗效判断标准及教育和管理方案）［J］.中华结核和呼吸杂志,1997;20（5）：261~267

［2］ 辛晓峰.支气管哮喘与气道重塑［J］.国外医学呼吸系统分册,1998;18（2）：63~65