关节镜手术与非手术治疗踝关节
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[摘要]目的探讨关节镜手术与非手术治疗踝关节退行性骨关节病的疗效比较。方法选择并纳入我院2013年1月～2014年2月踝关节退行性骨关节病患者68例进行分组研究。手术组：采用关节镜手术治疗；非手术组：采用踝关节退行性骨关节病保守治疗。对比两组患者治疗优良率、治疗前后VAS评分、Tegner评分、Mazur评分变化。结果手术组治疗优良率跟非手术组接近，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗前两组患者VAS评分、Tegner评分、Mazur评分相似，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者VAS评分、Tegner评分、Mazur评分均明显优于治疗前，差异有统计学意义（P0.05）。结论关节镜手术与非手术治疗踝关节退行性骨关节病均有一定疗效，在改善患者疼痛症状、踝关节功能等方面均有良好效果，可根据患者实际情况选择相应的治疗方法。
[关键词]关节镜手术；盐酸氨基葡萄糖胶囊；踝关节退行性骨关节病；透明质酸；关节功能
退行性骨关节病发病因素较多，在发病后可出现关节边缘骨赘形成、局灶性关节软骨退行性变、关节畸形、软骨下骨质硬化等，患者关节疼痛，且活动后疼痛加剧，出现局部压痛，活动可明显受限，对生活质量造成严重影响。踝关节退行性骨关节病为常见退行性骨关节病类型，其发病率占退行性骨关节病6%～13%，目前治疗上多通过活动疗法、体重控制、止痛、非甾体类抗炎药物、物理疗法、开放手术、关节腔药物注射等方式进行治疗。其中，关节镜手术治疗可对关节内病变进行直接处理，安全性高，创伤小，术后可快速康复；而保守治疗也具有其自身的优势，如用药方便、无创伤等，目前临床上对踝关节退行性骨关节病治疗方法尚无统一定论，本研究探讨了关节镜手术与非手术治疗踝关节退行性骨关节病的疗效比较，现将结果总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择并纳入我院2013年1月～2014年2月踝关节退行性骨关节病患者68例进行分组研究。纳入患者均经临床诊断确诊为踝关节退行性骨关节病，x线显示早期无异常，中晚期有骨赘增生、关节间隙狭窄、软骨下骨囊性变等症状。本研究经医院伦理委员会通过，所有患者知情同意本次研究，并签署知情同意书。
将因创伤所致踝部骨折畸形愈合、踝关节先天发育异常、踝关节关节镜手术史、踝关节感染、合并痛风、严重内科病、神经肌肉系统疾病、类风湿、结核病所致踝关节炎和哺乳期、妊娠期妇女排除。
按照随机分组原则，分为手术组和非手术组，每组34例。34例非手术组患者中：男17例，女17例；年龄在32～78岁，平均（42.1±4.6）岁。病程为0.5～8年，平均（2.51±1.42）年。左右踝例数分别为21例和13例，轻中重度例数分别为11例、8例和15例。有23例伴随踝关节肿胀、34例均伴随踝关节疼痛、29例伴随活动受限。
34例手术组患者中：男18例，女16例；年龄在30～76岁，平均（42.2±4.3）岁。病程为0.5～8年，平均（2 55±1.52）年。左右踝例数分别为21例和13例，轻中重度例数分别为12例、8例和14例。有25例伴随踝关节肿胀、34例均伴随踝关节疼痛、28例伴随活动受限。
两组患者年龄、性别和病程、疾病类型具有良好对比性。
1.2方法
手术组：采用关节镜手术治疗。取仰卧位，将患侧臀部垫高，足跟位于手术床尾部。应用40mL生理盐水和2%利多卡因（河北长天药业有限公司，H20057825）混合，按照10mL混合液加1滴01%盐酸肾上腺素（陕西京西药业有限公司，H61020144）的比例进行调配。进行局麻，选择内侧人口一踝关节前侧胫前肌内缘，分离皮下组织后将关节镜置入，在镜下进行前外侧入口制备。持续灌注制作好的肾上腺素和生理盐水混合灌注液。根据患者具体情况采取软骨修整术、钻孔微骨折术、游离体摘除术等。术后进行踝关节锻炼，两周后部分负重，之后完全负重。术后每周给予玻璃酸钠（每次0.2mL）（山东福瑞达生物医药有限公司，H20143093）注射1次。
非手术组：采用踝关节退行性骨关节病保守治疗。指导患者进行肌力功能锻炼和关节活动，并根据患者实际情况选择软骨保护剂一盐酸氨基葡萄糖胶囊（山西中远威药业有限公司，H20020306），每天230～470mg，分3次服用，或给予2mL透明质酸（贵州益佰上海佰加壹，H20000643）关节腔内注射，5周为1个疗程。另结合患者情况给予非甾体类抗炎药物治疗，在VAS评分高于6分时服用，连续口服1～7d。
1.3观察指标
对比两组患者治疗优良率、治疗前后VAS评分、Tegner评分、Mazur评分变化。以下均有标注
参考文献。
视觉模拟评分（VAS）：无痛计为0分、1～3分计为轻度疼痛、4～6分评价为中度疼痛、7分以上评价为重度疼痛分数越高，疼痛越剧烈。最高分10分。
Mazur评分0～100分，包括疼痛、功能、行走距离、拐杖或支具、登山、下山、上楼、下楼、提踵、跑步、中立位背屈活动范围、跖屈活动范围12个项目，总分0～100分，分数越高，踝关节功能越好。
Tegner评分0～10分，其中，0分为残废或休假；1分可坐着工作和在平坦路面行走；2分可从事轻体力活动，在不平坦路面行走；3分可进行游泳、森林行走等娱乐体育和轻体力劳动；4分可进行自行车、滑雪等娱乐体育，并进行中等重体力劳动；5分可进行自行车、滑雪等娱乐体育，并进行重体力劳动；6分可进行羽毛球和网球等娱乐体育；7分可进行跑步等竞技体育和足球等娱乐体育；8分可进行垒球等竞技体育；9分可进行冰球，摔跤等竞技体育；10分可进行国家或国际级竞技体育。分数越高，活动能力越好。
根据Mazur将患者疗效分为优（>92分）：踝关节无肿痛，活动自如；良（87～92分）：踝关节轻微肿痛，活动度轻微受限；可（65～86分）：踝关节活动时疼痛，需服用非甾体类药物；差（低于65分）：无活动时也出现疼痛，活动严重受限，关节肿胀。
1.4统计学处理
本研究中的相关数据均录入到SPSS19.0统计学软件进行分析处理，计数资料采用百分比表示，比较采用x2检验，计量资料采用（x±s）的形式表示，比较采用t检验。以P
2结果
2.1治疗优良率比较
手术组治疗优良率跟非手术组接近，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2治疗前vAs评分、Tegner评分、Mazur评分比较
治疗前两组患者VAS评分、Tegner评分、Mazur评分相似，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者VAS评分、Tegner评分、Mazur评分均明显优于治疗前，差异有统计学意义（P0.05）。见表2。
3讨论
踝关节退行性骨关节病患者以活动后疼痛加重为典型表现，其发病因素较多，包括创伤、遗传、内分泌、特发性因素、继发性因素等，目前尚无标准治疗方案，多通过保守治疗和手术治疗实现患者踝关节功能的改善，其治疗目标主要在于减轻疼痛感，避免踝关节功能减退。
目前，随着微创技术的发展，关节镜手术应用越来越广泛，其在踝关节退行性骨关节病中应用具有低创伤和并发症的优势。关节镜手术主要通过将炎性因子消除，对软组织进行撞击改善骨性组织，减轻水肿所致疼痛和滑膜炎症。关节镜手术具有视野清晰，炎症消除彻底的特点，对骨赘所致关节活动度减少、局限性骨关节病、游离体和滑膜炎等均有良好效果。
而非手术方法主要包括物理疗法、非甾体类抗炎药物及补充关节内黏弹剂等，其中补充黏弹剂是较好方法。其则注重对关节周围肌力的提高和韧带关节囊稳定性的改善，通过药物对炎症和疼痛加以控制，并给予透明质酸加强对软骨的保护，改善关节内力学环境，从而达到效果。非手术方法安全性高，不会对患者带来创伤，且药物作用持久稳定。
本研究表明，手术组治疗优良率跟非手术组接近，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗前两组患者VAS评分、Tegner评分、Mazur评分相似，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者VAS评分、Tegner评分、Mazur评分均明显优于治疗前，差异有统计学意义（P0.05），说明关节镜手术与非手术治疗踝关节退行性骨关节病均有一定疗效，在改善患者疼痛症状、踝关节功能等方面均有良好效果，可根据患者实际情况选择相应的治疗方法。
但由于本研究存在样本量小、试验时间短等局限，关于其关节镜手术与非手术治疗踝关节退行性骨关节病确切效果和安全性，还需临床进一步开展大样本可重复试验进行证实。此外，因保守治疗患者关节功能锻炼需自行进行，因此非手术治疗患者的依从性也可能影响治疗效果。